JUMLAH INSTRUKSI

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL JUMLAH INSIDEN

TANGGAL
N VERBAL
PROFESI AREA YANG TELAH DI READ BACK KESALAHAN PEMBERIAN KET
O YANG
DENGAN TEPAT DAN BENAR OBAT SOUND ALIKE
TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Verifikasi :
 KELENGKAPAN discharge

TANGGAL
NAMA RUANG Tidak K
NO NO. RM DIVISI DPJP planing
PASIEN PERAWATAN lengkap ET
Lengkap
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5

Verifikasi :
 GGA
NAMA NO. REAKSI TRANSFUSI DARAH
TAN
NO DPJP RUANG PERAWATAN Reaksi Transfusi (ya/tidak) KET
PASIEN RM (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3 NIHIL
4
5
Verifikasi :

NA
TANGGA

MA REAKSI OBAT YANG

NO NO. RM RUANGAN NAMA OBAT Reaksi OBAT(ya/tidak) KET
PAS BERAT(YA/TIDAK)
IEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3 NIHIL
4
5
Verifikasi :
 GGA
NAMA NO. RUANG SALAH PEMBERIAN OBAT

TAN
NO OBAT Reaksi BERAT (ya/tidak) KET
PASIEN RM AN (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3 NIHIL
4
5
Verifikasi :
GGA

NAMA NO. RUANGAN

TAN

NO DPJP DOAGNOSIS PRA OP DIAGNOSIS PASCA OP KET

PASIEN RM PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3 NIHIL
4
5
Verifikasi :
 GGA
NAMA NO.

TAN
NO DPJP OPERASI SEDASI KTD KET
PASIEN RM
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3 NIHIL
4
5
Verifikasi :
GGA

NAMA NO.
TAN

NO DPJP OPERASI ANESTESI KTD KET

PASIEN RM
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2 NIHIL
3
4
5
Verifikasi :
 GGA
NAMA NO.

TAN
NO DIAGNOSIS RUANG PERAWATAN SALAH IDENTIFIKASI PASIEN KTD KET
PASIEN RM
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3 NIHIL
4
5
Verifikasi :
GGA

NAMA NO.
TAN

NO DIAGNOSIS RUANG PERAWATAN INFEKSI NOSOKOMIAL (YA/TIDAK) KTD KET

PASIEN RM
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3 NIHIL
4
5
Verifikasi :