REGISTER PELAYANAN KLOMPOK / MASYARAKAT

PUSKESMAS :
KODE :
PROGRAM :

No. Tgl Nama Kelompok Masalah Kesehatan

1 2 3 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
¨ Kriteria Perilaku Kemandirian / Kelompok :
1. Kelompok/masyarakat binaan mampu membentuk struktur organisasi dengan tujuan mengenali adanya masalah dengan bantuan perawat
2. Kelompok/masyarakat binaan mampu mengenali adanya masalah kesehatan
3. Kelompok/masyarakat binaan mampu membuat perencanaan kegiatan
4. Kelompok/masyarakat binaan mampu melaksanakan kegiatan
5. Kelompok/masyarakat binaan mampu merasakan adanya manfaat dari kegiatan yang telah dilakukan
6. Kelompok/masyarakat binaan mampu mempertahankan keberlanjutan kegiatan tersebut dengan bantuan perawat
7. Kelompok/masyarakat binaan mampu mengembangkan inovasi kegiatan
→ KM 1: No. 1-2, KM 2: No. 1-4, KM 3: No. 1-6, KM 4: No. 1-7
ELAYANAN KLOMPOK / MASYARAKAT

KELOMPOK :
BULAN :
TAHUN :

Hasil Asuhan Keperawatan

Diegnosis Keperawatan
KM-I KM-II KM-III KM-IV
7 8 9 10 11

ngenali adanya masalah dengan bantuan perawat

t dengan bantuan perawat

 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Nama Kelompok :
Alamat :

Tanggal Data Pengkajian Diagnosa Keperawatan Rencana Intervensi

1 2 3 4
AWATAN KELOMPOK / MASYARAKAT

Telp/Ponsel :
Masalah Kesehatan :

Evaluasi
Implementasi Petugas
S O A P
5 6 7 8 9 10