PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No. 103, Telepon 0859-0004-5400, Kode Pos 69154
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
E-mail : pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU

CHEKLIS KB
PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEPULU

Nama Pustu/Polindes/Ponkesdes :
Tanggal :
Desa :
N LEMBAR YANG DIISI TIDAK TIDAK
KET
O DINILAI LENGKAP LENGKAP DIISI

1 Kohort KB
2 Kohort Catin
3 Kartu Peserta KB/ K1
4 Kartu K 4
5 PWS KB
6 Register KB
7 Register Catin

Sepulu, ……………………..
Pelaksana KB Petugas Pustu/Polindes/Ponkesdes

………………………... ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No. 103, Telepon 0859-0004-5400, Kode Pos 69154
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
E-mail : pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU

CHEKLIST MUTU
PEMBINAAN JEJARING /JEJARING
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEPULU

Nama Pustu/Polindes/Ponkesdes :
Tanggal :
Desa :
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET
1. Apakah petugas mempunyai STR ?
2. Apakah petugas mempunyai SIPB / SIPP ?
3. Apakah ada tempat cuci tangan ?
4. Apakah petugas melakukan cuci tangan 5 momen dan 6
langkah ?
5. Apakah tersedia APD .?
6. Apakah petugas memakai APD sesuai indikasi ?
7. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan ?
8. Apakah terdapat kohort ANC ?
9. Apakah ada register kunjungan pasien ?
10. Apakah ada SOP-SOP tindakan yang dilakukan ?
11. Apakah ada kotak kepuasan pasien ?
12. Apakah ada oksigen ?
13. Apakah ada obat-obatan emergency ?
14. Apakah terdapat sterilisasi alat ?
15. Apakah ada surat pelimpahan / delegasi untuk perawat ?

Sepulu, ……………………..
Pelaksana Mutu Petugas Pustu/Polindes/Ponkesdes

………………………... ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No. 103, Telepon 0859-0004-5400, Kode Pos 69154
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
E-mail : pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU

STANDAR PELAYANAN ANC

TIDAK DI DILAKUKAN
NO UNSUR YANG DINILAI DILAKUKAN KET
LAKUKAN SEBAGIAN

1 Identifikasi ibu hmil

Pemeriksaan dan pemantauan
2
ANC dgn 10 T
1.Tentukan Berat Badan

2.Tentukan ukurantekanandarah

3.Tentukan status gizi (Lila)

4.Tentukan tinggi Fundus uteri

5.Tentukan presentasijanin

6.Tentukan status imunisasi( TT)

7.Tablet tambahdarah di berikan
Minmal di berikan 90 tablet

8.Tes laboratorium (pemeriksaan

gol. darah, HB, Protein urine,
HIVAids, Sipilis, HBSag

9.Tatalaksana kasus /rujukan

10.Temuwicara ( Konseling )
Pengelolaan anemia pada
3.
kehamilan
Pengelolaan hipertensi pada
4.
kehamilan
5. Persiapan persalinan

Sepulu, ……………………..
Pelaksana KIA Petugas Pustu/Polindes/Ponkesdes

………………………... ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No. 103, Telepon 0859-0004-5400, Kode Pos 69154
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
E-mail : pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU

CHEKLIST KIA
PEMBINAAN JARINGAN /JEJARING
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEPULU

Nama Pustu/Polindes/Ponkesdes :
Tanggal :
Desa :
LEMBAR YANG DIISI TIDAK TIDAK
NO KET
DINILAI LENGKAP LENGKAP DIISI

1 Kohort Ibu
2 Kohort Bayi
3 KohortBalita
4 KohortApras
5 Kartuibu
6 KSPR
7 Penapisan
8 Partograf
9 MTBS / MTBM
10 PWS KIA

Sepulu, ……………………..
Pelaksana KIA Petugas Pustu/Polindes/Ponkesdes

………………………... ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No. 103, Telepon 0859-0004-5400, Kode Pos 69154
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
E-mail : pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU

CHEKLIST GIZI
PEMBINAAN JARINGAN /JEJARING
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEPULU

Nama Pustu/Polindes/Ponkesdes :
Tanggal :
Desa :

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Apakah ada register penimbangan ?

2 Apakah ada antropometri lengkap ?

a. Pengukuran panjang badan

b. Penimbangan berat badan

c. Lila

3 Apakah ada buku Bumil KEK ?

4 Apakah ada buku Bumil KEK yang mendapat PMT ?
Apakah ada buku interfensi bumil KEK yang
5 mendapatkan PMT ?
6 Apakah ada buku balita BGM/kurang gizi ?
7 Apakah ada buku bantu balita BGM/kurang gizi ?
8 Berapa jumlah BGM/kurang gizi/Balita tidak naik ?
9 Apakah ada buku intervensi balita BGM/kurang gizi
10 Apakah ada register Vit.A ?

Sepulu, ……………………..
Pelaksana GIZI Petugas Pustu/Polindes/Ponkesdes

………………………... ………………………………….