PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIMANUK
Jl. Raya Labuan KM. 11 Cigunung Cimanuk Tlp. (0253) 401479 Kode Pos 42271
e-mail pkmcimanuk@gmail.com

FORM PERSETUJUAN PASIEN

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Poli :
No Hp :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Menerima informasi dengan jelas dan mudah dipahami terkait keterbatasan pelayanan di
Laboratorium BLUD UPT Puskesmas Cimanuk yaitu :
1. Stok Kosong Reagen dan BMHP
2. Sedang Libur Nasional sehingga tidak dapat menerima pelayanan Laboratorium
3. Menunggu Hasil Laboratorium lebih dari waktu semestinya
4. Mengulangi pemeriksaan atau test sample karna alasan tertentu
5. Menolak diambil sample darah/dahak/urin
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam kesadaran punuh.

Hormat saya,

.....................................