RENCANA KEGIATAN PASIEN SEHARI-HARI ( ADL PASIEN )

Hari / Tanggal :
Nama Mahasiswa :
Nama Pasien :
Tempat :

NO JAM RENCANA TINDAKAN YA TIDAK KETERANGAN

1
2
3

7
8
9
10

TTD
PEMBIMBING

( )

Keterangan :
1. Buat rencana kegiatan (ADL Pasien) ini sesuai rencana anda setiap hari
terhadap 1 pasien sebelum datang ke ruangan
2. Buatlah di kertas polio bergaris dengan tulisan tangan
3. Jika kegiatan tidak dilakukan, maka chek list ( V ) di kolom " TIDAK ",
dan tulis alasan mengapa kegiatan tersebut tidak dilakukan kepada pasien
4. Rencana kegiatan (ADL Pasien) ditanda tangani pembimbing setiap hari.
5. Rencana kegiatan (ADL Pasien) ini hanya berlaku untuk 1 pasien.
Apabila mahasiswa mengambil 2 pasien, maka dibuat pula 2 rencana kegiatan
(1 pasien, 1 rencana kegiatan )