CHAPLAIN

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre : Tidak ada

Post : Buat 10 Renungan singkat dan 10 ayat Alkitab, Jurnal, Lembar
Objektif
Diary :
- Nama pt(initial), kamar, dx medis, agama
- Susunan acara (lagu buka, doa buka, renungan, lagu tutup, doa tutup)
- Jika melakukan prasad2 seperti bed bath or TPRBP dilaporkan (Nama pt, kamar,
dx medis)
- Prasad (Tujuan, alat2, prosedur)

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi teknik perlawatan yang dilakukan.
Mahasiswa mampu membuat renungan singkat (5 renungan singkat)
Mahasiswa mampu mempraktekan teknik perlawatan (membawakan
renungan)
Melaporkan 10 renungan, 10 ayat alkitab dan Jurnal
Total Score 20/20
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note:

Head Unit

(......................................)
 OPERATING ROOM
Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Jenis2 anestesi, alat2 bedah beserta fungsi (20), 10 jenis pembedahan beserta
posisi bedah.
Post: 20 penyakit dengan jenis pembedahan beserta instrument yang digunakan,
Journal, Lembar Objektif
Diary:
- Prasad (tujuan, alat2 dan prosedur)
- Mengikuti pembedahan (nama pt, dx medis, jenis pembedahan, jenis anestesi,
instrument2 yg digunakan, obat2)
- Dx medis (definisi, etiology, s&s, referensi)
- Jenis pembedahan dan jenis anestesi (Definisi)
- Instrument (Nama Instrument, fungsi)
- Obat (Nama obat, dosis, content, rute, Indikasi, KI, Efek samping, Nursing
Implication)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan oleh nurse graduate

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu menjelaskan jenis dan fungsi dari alat-alat yang
digunakan di OR
Mahasiswa mampu melakukan tekhnik mencuci tangan yang benar
Mahasiswa mampu menjelaskan nama dan fungsi dari alat-alat bedah
Mahasiswa mampu melakukan perawatan alat-alat pasca bedah sampai
proses sterilisasinya
Mahasiswa mampu menjelaskan jenis-jenis posisi bedah dan
kegunaannya
Mahasiswa mampu menjelaskan jenis-jenis anestesi dan kegunaannya
Melaporkan 20 penyakit dengan jenis pembedahan beserta instrument
yang digunakan, Journal
Total Score 35/35
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note: Head Unit

(......................................)
 ICU (Intensive Care Unit)

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Pengertian ICU, alat2 dalam ICU (20), Siklus peredaran darah, EKG 12
Lead, LOC
Post: Anatomy dan Fisiology Jantung, Siklus peredaran darah, 5 obat beserta
Rumus obat, FORM D, Jurnal dan Lembar Objektif
Diary:
- Laporan pt (nama pt, dx medis, IV, TPRBP, Saturasi 02, IO, Obat2 yg
digunakan)
- Prasad-prasad yang dilakukan (tujuan, alat2 dan prosedur)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan oleh nurse graduate

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi Vital sign, Saturari O2 dan EKG
monitoring.
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan LOC
Mahasiswa mampu mengobservasi dan melakukan pemberian IV
pump dan Syringe pump
Melaporkan Anatomy dan Fisiology Jantung, Siklus peredaran darah,
5 obat beserta Rumus obat dan jurnal
Total Score 20/20
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note:

Head Unit

(......................................)
 OBGYNE & MATERNITAS
Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Pengertian Obsgyn dan Maternity, Peralatan untuk Obsgyn (15) dan
Maternity (15), APGAR Score.
Post: Buat pamflet (perawatan payudara dan ASI exclusive), pamflet di bagikan
ke keluarga pasien, Jurnal dan Lembar Objektif
Diary:
- Laporan pt (nama pt, dx medis, kamar)
- Prasad-prasad yang dilakukan (tujuan, alat2 dan prosedur)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan oleh nurse graduate

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi jenis dan fungsi dari alat-alat yang
digunakan di Nursery.
Mahasiswa mampu mengobservasi cara memandikan bayi dan
perawatan tali pusat
Mahasiswa mampu membuat lipatan pakaian bayi dengan benar
Mahasiswa mampu memakaikan pakaian bayi dengan benar
Mahasiswa mampu melakukan pengambilan Vital sign pada bayi
Mahasiswa mampu mengobservasi jenis dan fungsi dari alat-alat yang
digunakan di Maternity
Mahasiswa mampu mengobservasi dan mempraktekan Breast Care
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan pemberian ASI
yang tepat
Mahasiswa mampu mengobservasi perawatan alat-alat kebidanan
pasca partus sampai proses sterilisasinya
Membuat pamflet (perawatan payudara dan ASI exclusive, dll),
pamflet di bagikan ke keluarga pasien, Jurnal
Total Score 50/50
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note: Head Unit

(......................................)
 EMERGENCY

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Pengertian IGD, tugas2 perawat IGD, Triage, EKG 12 Lead, teknik
pembidaian dan pembalutan luka.
Post: Laporkan 10 pt (nama pt, umur, anamnesa, VS, tindakan yg dilakukan oleh
perawat, obat), masing2 pasien laporkan Chief complain dan Health history of
present illness, (10) Cairan infus beserta fungsinya, Jurnal dan Lembar Objektif
Diary:
- Laporan pt baru (nama pt, anamnesa)
- Prasad2 yang dilakukan (tujuan, alat2 dan prosedur)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan oleh nurse graduate

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan jenis dan fungsi
alat-alat yang ada di IGD.
Mahasiswa mampu mengobservasi dalam tindakan Triage
Mahasiswa mampu mempersiapkan alat-alat dan menjadi asist dalam
pemasangan infus
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan perawatan luka
kering dan luka basa dengan tekhnik sterilisasi
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan jenis-jenis
suntikan intradermal, subcutan, intramusculas dan intravena
Melaporkan 10 pt (nama pt, umur, anamnesa, VS, tindakan yg
dilakukan oleh perawat, obat), masing2 pasien laporkan Chief
complain dan Health history of present illness, (10) Cairan infus
beserta fungsinya, Jurnal
Total Score 30/30
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note: Head Unit

(......................................)
 OPD (OUT PATIENT
DEPARTEMENT)

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Jenis-jenis Imunisasi (jadwal pemberian, fungsi setiap jenis imuniasasi)

Post: Laporkan anamnesa klien (10) dengan teknik PQRST, Imunisasi (dosis, rute
pemberian, jadwal pemberian), Lembar Objektif
Diary:
- Laporan pt (nama, anamnesa)
- Prasad2 yang dilakukan (tujuan, alat2 dan prosedur)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan oleh nurse graduate

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan jenis dan fungsi
dari alat-alat yang digunakan di OPD.
Mahasiswa mampu melakukan anamnesa dengan tehnik PQRST
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan jenis-jenis
imunisasi yang diwajibkan dan yang tidak diwajibkan
Melaporkan anamnesa klien (10) dengan teknik PQRST, Imunisasi
(dosis, rute pemberian, jadwal pemberian)
Total Score 20/20
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note:

Head Unit

(......................................)
 LABORATORIUM

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: - Pemeriksaan laboratorium (hematology, paracitology, serology) jelaskan

jika hasil abnormalnya
Post: Melaporkan 10 penyakit dengan jenis pemerikasaannya serta penjelasan dari
tiap-tiap pemerikasaan tersebut, Lembar Objektif
Diary:
- Laporan setiap tindakan yang dilakukan pada pasien dan jenis pemeriksaan
(nama pt, dx medis, jenis pemeriksaan, hasil pemerikasaan, nilai normal)
- Prasad2 yang dilakukan (tujuan, alat2 dan prosedur)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan oleh nurse graduate

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi jenis dan fungsi dari alat-alat yang
digunakan di Laboratorium.
Mahasiswa mampu mengobservasi sampel darah melalui arteri dan
vena
Melaporkan 10 penyakit dengan jenis pemerikasaannya serta
penjelasan dari tiap-tiap pemerikasaan tersebut
Total Score 15/15
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note:

Head Unit

(......................................)
 FARMASI

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Laporkan 10 golongan beserta penjelasan.

Post: Laporkan 10 obat (nama, content, dosis, rute, indikasi, KI, ES, Nursing
implication), Laporkan 3 contoh obat dari setiap golongan obat, Lembar Objektif
Diary:
- Laporkan setiap hari 5 obat berbeda (nama, content, rute, indikasi, KI, ES,
Nursing implication)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan nurse graduate

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi jenis dan fungsi dari alat-alat yang
digunakan di farmasi.
Mahasiswa mampu mengobservasi jalur penyiapan obat sampai
pemberian oabat kepada klien dan relative
Mahasiswa mampu menjelaskan jenis-jenis golongan obat : antibiotik,
antipiretik, antiemetik, antihipertensi, diuretik, analgesik, mukolitik,
antikonvulsi, diabetes dan koagulan
Melaporkan 10 obat (nama, content, dosis, rute, indikasi, KI, ES,
Nursing implication), Laporkan 3 contoh obat dari setiap golongan
obat
Total Score 20/20
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note:

Head Unit

(......................................)
 FISIOTERAPI

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Tidak ada

Post: Melaporkan macam-macam fisioterapi, prosedur tindakan, alat yang
digunakan, fungsi (10), jurnal dan Lembar objektif
Diary:
- Laporkan pt yang di fisioterapi, dx medis, jenis fisioterapi, alat yang
digunakan, prosedur tindakan fisioterapi dan fungsi.
- Laporkan segala sesuatu yang diajarkan nurse graduate.

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi jenis-jenis alat beserta fungsi yang
berada di Fisioterapi
Mahasiswa mampu menjelaskan 5 prosedur tindakan fisioterapi
Mahasiswa mampu mengobservasi tindakan prosedur fisioterapi
Melaporkan macam-macam fisioterapi, prosedur tindakan, alat yang
digunakan, fungsi (10), jurnal
Total Score 20/20
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note:

Head Unit

(......................................)
 DIET & NUTRITION

Student’s name :
Date of practice :
Date of evaluation :
Evaluator :
Week/Section :
Assignments :

Pre: Tidak ada

Post: Cara pembuatan LTF, 10 jenis penyakit (makanan yang bisa dikonsumsi dan
pantangan beserta alasannya), Jurnal dan Lembar Objektif
Diary:
- Laporan pemberian makanan (nama pt, dx medis, jenis makanan)
- Laporkan segalah sesuatu yang diajarkan oleh ahli gizi.

Departement Objectives :

Objectives 1 2 3 4 5
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan pembuatan dan
penyajian LTF
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan pembuatan dan
penyajian liquid diet
Mahasiswa mampu mengobservasi dan menjelaskan pembuatan dan
penyajian soft dan regular diet
Mahasiswa mampu menjadi assit dalam persiapan dan penyajian
makanan klien sesuai kamar dan jenis makanan
Melaporkan 10 jenis penyakit (makanan yang bisa dikonsumsi dan
pantangan beserta alasannya), Jurnal
Total Score 25/25
(1= Failed, 2= Poor, 3= Moderate, 4= Good, 5= Exellent)

Note:

Head Unit

(......................................)