Nama : Anggreyni Arafah

Stambuk : 111 2019 1006

Judul : Typhoid fever: case report and literature review

Penulis : Natalia Carolina Sanhueza Palma ,Solange Farías Molina ,Jeannette Calzadilla
Riveras , Amalia Hermos

Tahun : 2016

Pendahuluan

Demam enterik adalah infeksi sistemik serius yang disebabkan oleh bakteri Gram
negatif; Salmonella enterica serotype typhi danSalmonella enterica serotype Paratyphi. Penyakit
ini endemik di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Ini lebih umum di benua
Asia dan Afrika karena kebersihan yang tidak memadai dan kurangnya air minum yang
aman. Ini ditularkan melalui oral / tinja .Mikroorganisme ini masuk ke usus kecil, menyerang
mukosa gastrointestinal dan kemudian menyebar ke hati, limpa dan sumsum tulang  . Tingkat
keparahan infeksi tergantung pada infektif awal, virulensi dan respon imun inang .

Demam tifoid dan paratifoid cenderung menunjukkan manifestasi klinis dan masa
inkubasi yang sama selama 5 hingga 12 hari. Gejala dapat berkisar dari perjalanan ringan dengan
demam yang berhubungan dengan malaise umum, manifestasi perut, roseola, berkeringat, sakit
kepala, anoreksia, batuk, kelemahan, sakit tenggorokan, pusing dan nyeri otot, hingga, dalam
beberapa kasus, manifestasi neuropsikiatri (antara 5 dan 10) % kasus). Temuan lain termasuk
bradikardia, splenomegali dan hepatomegali  . Antara minggu ketiga dan keempat infeksi, 10-
15% pasien mungkin mengalami perdarahan gastrointestinal, perforasi usus, ensefalopati, dan
syok . Ulasan lain menunjukkan komplikasi seperti koagulasi intravaskular diseminata,
pneumonia, radang sendi / artralgia, perubahan status mental, hepatitis dan meningitis .Jika tidak
diobati, demam tifoid memiliki tingkat kematian mendekati 10 atau 15% berkurang menjadi satu
atau dua persen dengan perawatan antibiotik yang memadai dan tepat waktu  . Beberapa ulasan
melaporkan bahwa pada anak di bawah empat tahun, tingkat kematiannya 10 kali lebih tinggi
daripada anak yang lebih tua .

Presentasi kasus klinis

Pasien pria berusia enam tahun, dari Wilayah Maule. Dengan riwayat hernia inguinalis
kiri sembilan bulan lalu, cacar air tiga minggu lalu dan, riwayat melakukan perjalanan ke Danau
Colbun 15 hari sebelum dimulainya gejala (satu bulan sebelum rawat inap). Pasien menyangkal
bepergian ke luar negeri atau kontak dengan orang sakit. Dia berkonsultasi dengan layanan
darurat untuk riwayat demam hingga 41 ° C dari dua minggu lalu , yang turun dengan pemebrian
parasetamol. Demam dikaitkan dengan sakit perut, sakit kepala dan feses berair yang berulang
tanpa darah. Hari-hari sebelum konsultasi pasien menunjukkan gejala anoreksia, asthenia, mual
dan muntah. Awalnya ia ditangani dengan hidrasi, analgesia, dan antipiretik, tanpa perbaikan,
sehingga rawat inap diputuskan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa ia demam, pucat, dehidrasi sedang, kulit tanpa
lesi atau limfadenopati. Dia memiliki perut buncit, dan nyeri saat dilakukan palpasi yang sedikit
dalam , dengan kekenyalan hati 5 sampai 6 cm di bawah batas kosta, suara usus berkurang dan
tanda Blumberg tidak ada. Sisa pemeriksaan tidak menunjukkan temuan. Dalam contoh pertama
ini penyebab bedah dibuang.

Tes laboratorium menunjukkan: CRP 14,68 mg / l, hematokrit 25,6%, hemoglobin 9,9 g /

dL, volume corpuskuler rata-rata (MCV) 76,9 fl, rerata konsentrasi hemoglobin sel darah putih
(HCM) 27 pg, jumlah sel darah putih 11.000 sel / mm3 (tersegmentasi 77 %, baciliform 20%),
jumlah trombosit 157.000 / mm3, laju sedimentasi eritrosit (VHS) 23 mm / jam, GOT (aspartate
aminotransferase) 180,9 mg / dl, GPT (alanine aminotransferase) 67,8 mg / dl, LDH (laktat
dehidrogenase) 497 U / L, albumin 2,4 g / dl, kalsium terkoreksi 8,8 mg / dl. Fungsi ginjal,
koagulasi, gas vena, dan sedimen urin normal. Tes darah gaib dalam feses positif. Pencarian
untuk rotavirus dalam endapan, kultur urin dan feses, dan pemeriksaan serial
coproparasitological juga dilakukan, semuanya negatif. Dalam dua kultur darah berturut-turut,
menunggu hasil akhir, Bakteri gram negatif dalam jumlah melimpah diidentifikasi dalam
pewarnaan Gram. Berdasarkan hal di atas, pengobatan antibiotik dimulai dengan ceftriaxone dan
metronidazole, pada 48 jam pengobatan respon parsial diperoleh.

Mengingat gambaran klinis yang tidak spesifik dan diberi respon yang rendah terhadap
antibiotik, kehadiran abses intra-abdominal diduga, sehingga USG perut dilakukan menunjukkan
hepatomegali moderat. Tomografi komputer dengan kontras menunjukkan nefritis bilateral,
enteritis jejunum dan ileum yang berhubungan dengan kolitis kanan, edema periportal, hati dan
massa perirenal, sejumlah kecil cairan bebas di perut dan panggul, dan efusi pleura
bibasal. Dengan data ini, pasien dievaluasi dengan operasi pediatrik di mana keberadaan abses
akhirnya dibuang.

Selama gambaran klinis, demam enterik dicurigai meskipun prevalensinya rendah di

negara ini. Reaksi Widal Eberth O dan H diminta yang reaktif dalam pengenceran 1: 256,
paratyphi A dan B negatif. Dua kultur darah yang ditunjukkan saat masuk pada akhirnya positif
untuk Salmonella typhi dan masuk akal untuk ciprofloxacin dan sefalosporin. Dengan hasil
laboratorium demam tifoid dari Salmonella typhi akhirnya didiagnosis dan pengobatan antibiotik
disesuaikan menurut sensitivitas yang ditunjukkan dalam antibiogram. Dalam hal ini kami
menambahkan Ciprofloxacin, yang merupakan salah satu antibiotik lini pertama untuk
pengelolaan kondisi ini. Setelah dua hari dengan skema ini pasien berkembang dengan
memuaskan.
Diskusi

Sindrom demam berkepanjangan adalah presentasi umum dari berbagai penyakit pada
anak-anak, dengan spektrum yang luas dari kemungkinan etiologi, dari beberapa yang sangat
umum hingga beberapa yang tidak umum. Ini, menurut daerah asal pasien, seperti kasus endemik
demam tifoid di banyak wilayah di dunia tetapi jarang di Chili karena kondisi sanitasi yang lebih
baik di negara ini. Menjadi Salmonella typhi penyakit infeksi yang sulit didiagnosis pada anak-
anak karena spesifisitas gejala yang rendah, ia cenderung dikacaukan dengan malaria, demam
berdarah, flu, dan penyakit demam lainnya di negara-negara di mana penyakit tersebut bersifat
endemik .

Di negara-negara dengan prevalensi rendah, seperti kasus di atas, diagnosa banding

berhubungan dengan penyebab demam yang paling sering tanpa fokus, durasi pendek dan
menengah. Untuk alasan ini, pada infeksi virus contoh pertama, proses perut akut, baik medis
dan bedah, termasuk bakteri enterokolitis, radang usus buntu akut, dan sebagainya
dikesampingkan. Tetapi ketika penyakit demam berlanjut, kemungkinan abses intraabdomen,
diagnosis yang dikeluarkan oleh tes pencitraan, diselidiki. Jika bahkan dengan penelitian
menyeluruh, tidak ada diagnosis yang akurat, upaya harus diarahkan untuk mengesampingkan
adanya patogen atipikal, tidak termasuk endokarditis bakteri, penyakit rickettsial, tuberkulosis,
brucellosis, penyakit limfoproliferatif, antara lain .

Landasan dalam diagnosis adalah kultur mikrobiologis darah, namun, tingkat sensitivitas
terbesar terjadi selama minggu pertama. Selama sisa gambaran klinis, sensitivitas adalah antara
40 dan 60%, tetapi mempertahankan kekhususan hampir 100%. Kultur sumsum tulang telah
menunjukkan sensitivitas yang lebih besar dari 80%, terlepas dari penggunaan antimikroba
sebelumnya dan minggu di mana hal ini dilakukan, tetapi secara teknis sulit dan invasif, yang
membatasi penggunaannya. Kultur lain mungkin berupa tinja, urin, dan isi duodenum tetapi ini
membutuhkan interpretasi yang lebih hati-hati karena keduanya dapat positif pada pembawa
kronis yang ditemukan pada tahap akut . Dalam kasus kami pasien memiliki dua minggu
manifestasi klinis, dengan dua kultur darah serial positif untuk agen ini sehingga tidak perlu
untuk prosedur yang lebih invasif.

Serodiagnosis demam tifoid, dapat ditentukan dengan reaksi Widal, yang menetapkan
adanya antibodi terhadap antigen O dan H untuk Salmonella typhi. Reaksi ini cenderung
mendiagnosis penyakit secara berlebihan karena banyaknya reaksi silang yang
dimilikinya. Selain itu, perlu untuk mempertimbangkan bahwa reaksi Widal negatif tidak
mengecualikan diagnosis dalam gambaran klinis yang kompatibel dengan penyakit dan bahwa
untuk interpretasinya perlu mengetahui prevalensi daerah tersebut, sehingga tidak dianjurkan
penggunaannya dalam Chili  .

Tes ELISA, yang digunakan untuk mengukur antibodi antilipopolysaccharides dan

antibodi anti-flagella lebih sensitif daripada reaksi Widal, masih terbatas untuk spesifisitas
rendah di daerah endemis untuk penyakit ini .

Tes diagnostik cepat dapat mendeteksi antibodi IgM dalam antigen golongan darah
terhadap salmonella, menunjukkan infeksi saat ini atau baru-baru ini, dan IgG menunjukkan
paparan sebelumnya. Dalam kasus demam tifoid dengan kultur darah positif, TUBEX memiliki
sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 56-100% dan 58-100%; Typhidot dengan sensitivitas
dan spesifisitas masing-masing 47-98% dan 73-100%, Typhidot-M memiliki sensitivitas dan
spesifisitas masing-masing 47 hingga 98% dan 65 hingga 93%. Sensitivitas tes ini pada pasien
dengan dugaan demam tifoid tetapi dengan kultur darah negatif dapat bervariasi dari 8 hingga
100%, sehingga mereka terbuka untuk bias peneliti  .

Beberapa ulasan menunjukkan bahwa tes PCR real-time berbasis memiliki sensitivitas
100% pada pasien dengan kultur sumsum tulang positif, direkomendasikan sebagai tes yang
cocok di tempat-tempat di mana tidak mungkin untuk melakukan kultur darah secara rutin .

Tes imunodiagnostik untuk demam tifoid dan paratifoid (TPTEST), berdasarkan

penggunaan antibodi sekresi dari limfosit darah tepi, memiliki sensitivitas 100% dibandingkan
dengan kultur darah dan spesifisitas berkisar antara 78 dan 97% (95% CI 73-100 ) di daerah
endemik, dengan menyoroti bahwa ini tidak mahal, menggunakan volume darah yang kecil dan
menjadi negatif pada periode pemulihan .

Terapi dan durasi perawatan yang optimal untuk kondisi ini belum ditentukan. Menurut
data yang diperoleh dari Cochrane 2013, dalam konteks resistensi ganda terhadap obat lini
pertama (amoksisilin / ampisilin, kotrimoksazol dan kloramfenikol), fluoroquinolon dianggap
sebagai pilihan, karena telah terbukti bahwa mereka memiliki kegagalan klinis yang lebih rendah
dibandingkan dengan sefalosporin  . Namun, peningkatan resistensi dari bekas di daerah
endemik, telah memilih untuk manajemen dengan sefalosporin generasi ketiga seperti
ceftriaxone dan jalur parenteral azithromycin [19]. Karena digunakan dalam kombinasi dengan
ceftriaxone ciprofloxacin. Sebuah penelitian di Chennai, India, pada 2009, menunjukkan
sensitivitas 86% terhadap kloramfenikol, ampisilin, kotrimoksazol 84% dan 88%. Ini juga
menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi terhadap sefalosporin, diikuti oleh
ciprofloxacin [20] . Adapun durasi pengobatan 5 hingga 10 hari dianjurkan untuk
fluoroquinolones atau azithromycin, dan 7 hingga 14 hari untuk beta-laktam  .

Demam tifoid akibat strain Salmonella typhi yang multiresisten, yaitu resisten terhadap
ketiga antibiotik lini pertama (kloramfenikol, ampisilin, dan kotrimoksazol) - telah dikaitkan
dengan penyakit yang lebih parah, dengan tingkat komplikasi dan kematian yang lebih tinggi,
terutama pada anak di bawah dua tahun. tahun. Lebih lanjut, pada infeksi multiresisten
Salmonella typhi, persentase karier kronis setelah perawatan antibiotik sepuluh kali lebih besar
dibandingkan dengan kasus yang disebabkan oleh strain yang rentan  . Dalam kasus kami, kami
memiliki strain yang sensitif terhadap fluoroquinolon dan sefalosporin, menurut antibiogram,
sehingga ia dapat diobati secara efektif dengan obat pilihan untuk kondisi ini.
Kesimpulan

Demam tifoid adalah penyakit dengan prevalensi tinggi di Asia dan Amerika Latin, tetapi
tidak biasa di Chili. Kasus ini mengingatkan kita akan pentingnya menjaga demam tifoid dalam
diagnosis banding sindrom demam. Artinya, orang tidak boleh melupakan kemungkinan sindrom
demam sesuai dengan kasus demam tifoid, karena meskipun jarang di Chili - karena perbaikan
kondisi sanitasi negara - masih ada kemungkinan menghadapi kondisi ini.

Meskipun upaya di seluruh dunia untuk mempertahankan pengawasan yang memadai dan
meningkatkan metode diagnostik, masih sulit untuk dikenali karena sensitivitas rendah dari
pemeriksaan klinis dan laboratorium. Mempertimbangkannya memungkinkan dokter untuk
menggunakan metode diagnostik alternatif jika terjadi kegagalan terapeutik, karena jika tidak
didefinisikan dengan benar dan tepat waktu untuk perawatan antibiotik yang tepat, itu dapat
menyebabkan tingkat kematian yang tinggi. Akhirnya, penting untuk meninjau dan menyelidiki
literatur yang sama, untuk mempertahankan persepsi aktif penyakit ini.