Case Report

Salmonella Typhi – a Quiet Bacteria with a Loud Message: An ICU

Case Report

Oleh :

Oleh:
Septia Pinartin (712017061)

Pembimbing :
dr. Susi Handayani, Sp. An

SMF ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
2020

1
Abstrak
Demam tifoid, yang disebabkan oleh Salmonella enterica, serovar Typhi, terbatas
pada manusia sebagai inangnya dan menghindari sistem kekebalan manusia dengan
mudah. Kualitas ini telah menjadi salah satu dari banyak alasan mengapa itu
umumnya ditemukan sebagai bakteri endemik di negara berkembang. Juga, karena
hasil yang sangat rendah dari kultur darah (median 1 CFU / mL darah), Salmonella
septicemia jarang terjadi. Bukti baru yang dikumpulkan bersama dengan penyelidikan
klinis telah memberikan wawasan tentang mekanisme yang mendasari patogenesis
tifoid, pembatasan host serta kerentanan antibiotik dan vaksin. Namun, sangat sedikit
yang telah dilakukan untuk mengekang kegigihan penyakit dan munculnya jenis yang
resisten. Kami membahas kasus Salmonella Septic Shock di Unit Perawatan Intensif
(ICU) yang membawa kita melalui berbagai aspek dalam diagnosis, potensi
perawatan dan masalah-masalah seputar pencegahan.

Pengantar
Demam tifoid (demam enterik) adalah infeksi saluran cerna yang disebabkan oleh
Salmonella enterica, serotipe Typhi atau serotipe Paratyphi A, B atau C. Manusia
adalah satu-satunya inang dan penularan terjadi melalui rute fecal-oral. Dengan dunia
menjadi desa global, adalah kewajiban para profesional kesehatan untuk menjadi
lebih berpengetahuan tentang efek penyakit ini pada kesehatan manusia. Memahami
beban demam enterik membantu pengambilan keputusan di semua tingkat perawatan
kesehatan dan juga bisa berfungsi sebagai panduan bagi para pelancong. Bakteri ini
ada di banyak negara Asia Tenggara serta di Afrika, Amerika Tengah dan Selatan,
dan negara-negara Pasifik Barat, di mana air dan sanitasi limbah buruk. Fenomena
banjir atau kekeringan di daerah endemik juga menyebabkan penyebaran bakteri
dengan cepat. 1 Demam tifoid tidak dipahami dengan baik di Afrika, tidak seperti di
tempat lain; sebagian besar disebabkan oleh sumber daya yang buruk untuk
diagnostik laboratorium dan infrastruktur yang tidak memadai untuk mendukung

2
studi epidemiologi dan klinis. Masalah-masalah ini adalah manifestasi dari tantangan
yang dihadapi oleh sebuah benua yang telah dipenuhi dengan berbagai kondisi kronis
dan penyakit menular. Ketidakmampuan pemerintah untuk menyediakan makanan
yang aman dan air yang dapat diminum adalah alasan utama tingginya prevalensi
penyakit ini.2 Meskipun ada kesamaan genetik Salmonella typhi (SALTY) dan
Salmonella typhimurium (90% dari gen mereka dibagi), masih ada pemahaman yang
buruk tentang perbedaan genetik yang mendasari kemampuan Salmonella typhi
(SALTY), tetapi bukan Salmonella typhimurium, untuk menyebabkan demam
enterik.3 Meskipun Salmonella typhi (SALTY) tinggal (untuk sebagian besar siklus
hidupnya) di saluran empedu dan gastrointestinal, radang usus umumnya tidak biasa
pada demam enterik karena kemampuan bakteri untuk menghindari sistem kekebalan
tubuh. Selain itu, infeksi yang ditularkan melalui darah yang mengarah ke sepsis
sistemik bahkan lebih jarang, karena alasan yang sama.

Laporan Kasus
Kami melaporkan kasus seorang pria berusia 28 tahun yang tidak memiliki
komorbiditas yang diketahui mengalami syok septik setelah sepuluh hari riwayat
sakit perut, malaise, muntah, dan diare. Gejala yang terkait termasuk keringat malam,
kedinginan, dan kekakuan, lemas, pusing, dan batuk. Nyeri perutnya awalnya peri-
umbilikalis, kolik, dan menetap selama lebih dari 24 jam. Pada hari ke 4 pasien
mengalami konstipasi dengan kelemahan yang memburuk, distensi abdomen, mual,
dan muntah. Pasien dirujuk ke fasilitas perawatan kesehatan tersier, dalam keadaan
mengigau, 6 hari setelah timbulnya gejala. CT scan abdomen mengungkapkan
pengumpulan cairan fossa iliaka kanan dengan kemungkinan apendiks yang pecah
yang membutuhkan laparotomi darurat. Temuan intra-operatif menunjukkan
peradangan peritoneum, terutama di daerah iliaka dextra, melibatkan terminal ilium
yang sangat meradang, menebal, usus melebar, dan beberapa kelenjar getah bening
mesenterika. Apendiks ditemukan tetapi hanya sedikit meradang tanpa perforasi atau
nekrosis.

3
Terdapat nanah terang ditemukan di kelenjar getah bening perut yang membedah,
tetapi tidak ada bukti nekrosis atau perforasi usus kecil. Apendisitis dan kolostomi
loop transversal dilakukan. Pasien harus dipindahkan ke unit perawatan intensif
(ICU) pada adrenalin karena ketidakstabilan hemodinamik. Pemeriksaan kimia darah
menunjukkan hiponatremia, hipokalemia, dan uremia; memenuhi kriteria untuk
cedera ginjal akut. Dia juga menderita leukositosis dan trombositopenia. Tes darah
lainnya menunjukkan fungsi hati yang rusak, kadar kalsium, magnesium, dan fosfat
anorganik yang rendah dengan peningkatan protein C-reaktif (CRP), masuk
APACHE II dari 31 dan skor SOFA dari 10. Spesimen darah dan intra-abdominal
yang diajukan untuk analisis menunjukkan basil gram negatif yang kemudian
diidentifikasi sebagai SALTY sensitif terhadap ciprofloxacin. Terapi antibiotik pasien
diubah dengan tepat. Pasien keluar inotrop dalam waktu 24 jam dan dipulangkan
pada hari ke 3 ke bangsal umum. Pasien dirawat dalam pengawasan ketat selama 1
minggu pasca operasi dan dipulangkan ke fasilitas step-down, kemudian dipulangkan
ke rumah untuk menyelesaikan 21 hari ciprofloxacin oral. Sampel kultur darah dan
tinja tindak lanjut 6 minggu setelah masuk tidak menunjukkan pertumbuhan untuk
SALTY. Pada enam bulan follow-up, stoma pasien telah terbalik dan pasien telah
melanjutkan aktivitas normal.

DISKUSI

Skema Kaufmann-White mengklasifikasikan SALTY sebagai Grup D dengan O-

antigen tipe O9-12, fase-1 flagellin tipe H: d, dan kepositifan kapsul Vi. Manusia
adalah satu-satunya penghuni SALTY yang diketahui, namun, organisme ini dapat
bertahan hidup selama beberapa hari di air tawar dan air laut, dan untuk waktu yang
lama (hingga beberapa bulan) dalam makanan yang terkontaminasi. Dalam studi telah
ditentukan jumlah minimal organisme yang dapat membuat manusia terinfeksi adalah
sekitar 10.000 organisme, tetapi dapat bervariasi antara individu dan dalam
lingkungan yang berbeda. Studi terbaru menunjukkan itu mungkin sebenarnya lebih
rendah.4 Kapsul Vi memiliki sifat anti-inflamasi, membatasi pengendapan komponen
4
pelengkap CR3 ke permukaan sel bakteri, membatasi aktivasi kekebalan dan
meningkatkan resistensi terhadap pembunuhan serum.

secara makroskopis sebagai ulserasi yang biasanya terlihat pada lapisan mukosa anti-
mesenterika dari ileum terminal. Dalam kasus yang tidak diobati, perforasi dapat
terjadi. Namun, sebagian besar tidak memicu respons inflamasi atau diare yang cepat.
Kurangnya respons inflamasi mukosa inilah yang membuat penyakit SALTY berbeda
dari sebagian besar penyakit yang disebabkan oleh serovar Salmonella (NTS) non-
typhoidal. Masa inkubasi rata-rata setelah infeksi adalah 10 hingga 14 hari (kisaran 5
hingga 21 hari). Hal ini mungkin tidak diikuti oleh gejala klinis. Mereka yang
terinfeksi dan perkembangan penyakit yang terus terjadi akan membuat orang
tersebut mengalami kelelahan dengan demam bertahap klasik. Jika tidak diobati,
suhunya mungkin tetap tinggi (> 39 ° C) dan gejala yang terkait umumnya, termasuk
6
batuk, muntah, sakit kepala, dan bradikardia atau takikardia relatif. Tifoid dapat
sulit dibedakan secara klinis dari kondisi sistemik dan infeksi perut lainnya, seperti
malaria, radang usus buntu, tuberkulosis perut, penyakit Crohn atau bahkan infeksi
saluran pernapasan. Namun, seorang dokter terlatih dengan pengetahuan tentang
penyakit demam lainnya dapat mengamati pola klinis tertentu, termasuk suhu yang
meningkat atau bintik-bintik Rose di dada. Pasien kami memanifestasikan berbagai
gejala yang biasanya jarang terjadi. Ini termasuk diare (dianggap lebih sering pada
anak-anak dan orang dewasa yang terinfeksi HIV), paru-paru, kardiovaskular,
manifestasi sistem saraf pusat, dan septikemia. Seperti yang terjadi pada pasien kami,
kerusakan hati juga dapat terjadi selama tahap akut. Siklus hidup SALTY dalam
inang manusia membuat hasil kultur dari sampel darah sangat rendah, dengan median
1 unit pembentuk koloni (CFU) / mL darah, menjelaskan mengapa SALTY
septicemia adalah kejadian yang jarang terjadi. 8 Peradangan usus umumnya tidak
dianggap sebagai fitur tifoid karena kemampuan organisme untuk menghindari
respon imun di mukosa.5 Namun, pemeriksaan histologis situs perforasi telah
mengidentifikasi kombinasi peradangan akut dan kronis yang dekat dengan situs

5
perforasi. Pada pasien kami, ada fitur inflamasi makroskopis dan histologis. Ini
mungkin menunjukkan bahwa mungkin ada perforasi usus yang akan datang. Fitur
utama dari tifoid adalah keadaan pembawa manusia. Individu di negara ini dapat
melepaskan tingkat SALTY yang tinggi sementara secara lahiriah tidak menunjukkan
gejala dan menjalani kehidupan yang normal. Mekanisme molekuler yang terlibat
dalam pembentukan kondisi pembawa tidak sepenuhnya dipahami, tetapi kolonisasi
kantong empedu adalah kunci untuk SALTY. Keadaan pembawa juga terkait dengan
masuknya kembali usus dari kandung empedu dan ini dapat menyebabkan infeksi
ulang dan manifestasi klinis berikutnya. Kerusakan kantong empedu dan batu
empedu berpotensi berkontribusi pada risiko karier.

Berbagai penelitian telah menemukan bahwa antara 2% dan 4% individu di daerah

endemis dapat menjadi pembawa. Individu di daerah endemik tifoid yang tidak
pernah melaporkan memiliki tifoid telah ditemukan memiliki tingkat antibodi anti-Vi
yang meningkat.9-11 Tingkat kematian pada demam tifoid yang tidak diobati dapat
mencapai 26%.12 Beberapa penelitian telah menunjukkan tingkat kematian 10%. atau
lebih rendah, bagaimanapun, studi ini dilakukan pada pasien yang dirawat dengan
hati-hati dan tidak mewakili kenyataan perawatan tifoid di negara berkembang.
Pengenalan kloramfenikol (pada 1948), ampisilin (1961), kotrimoksazol (1970-an),
dan sefalosporin dan fluoroquinolon generasi ketiga (1980-an) sangat mengurangi
angka kematian yang terkait dengan demam tifoid. Namun, Salmonella thypi yang
resisten terhadap ketiga obat antimikroba lini pertama muncul sebelum pengenalan
dua agen terakhir pada 1980-an, diikuti oleh Salmonella thypi yang resisten terhadap
fluoroquinolones pada 1990-an. Extendedspectrum β lactamase-memproduksi
organisme (ESBLs) telah semakin banyak dicatat dalam beberapa waktu terakhir. 13
Fluoroquinolones adalah pengobatan pilihan untuk tifoid termasuk untuk beberapa
kasus yang memiliki tingkat resistensi ringan. SALTY menginduksi pola molekuler
terkait patogen (PAMP), melalui lipopolysaccharide (LPS), flagella, dan
peptidoglikan. Ada penurunan konsentrasi seng sistemik, tingkat trombosit dan

6
limfosit yang bersirkulasi, serta kadar hemoglobin.14 Levine MM, dan kawan-kawan15
telah menunjukkan bahwa perlindungan dapat ditingkatkani oleh berbagai vaksin
yang berbeda (bakteri hidup dilemahkan, bakteri hidup dan Vi) . Ada sejumlah vaksin
oral hidup seperti Ty21a yang telah dikembangkan dari mutan SALTY yang
dilemahkan. Ada mekanisme perlindungan yang bergantung pada Vi dan independen-
independen dalam meningkatkan imunitas terhadap SALTY.15 Bukti menunjukkan
bahwa infeksi SALTY sebelumnya tidak bersifat protektif dalam jangka panjang dan
bahwa orang dapat terinfeksi kembali dalam beberapa minggu atau bulan setelah
episode primer. Relaps mungkin merupakan konsekuensi dari kekambuhan oleh
bakteri yang sama dari jaringan atau infeksi ulang dari sumber lingkungan. Seperti
negara terbatas sumber daya lainnya, demam tifoid adalah endemik di Afrika Selatan
tetapi dengan beban lokal yang tidak diketahui. Potensi epidemi demam tifoid telah
ditunjukkan pada tahun 1993 dan 2005 ketika wabah berulang diamati di Delmas
(Mpumalanga) yang mempengaruhi lebih dari 1.000 kasus, dan lebih dari 400 kasus
yang diduga dan tiga kematian masing-masing. Menurut Pedoman Pencegahan dan
Kontrol Demam Tifoid dan Paratifoid Nasional 2015, Afrika Selatan mengamati pola
campuran penyakit endemik dan kasus sporadis tidak hanya di lingkungan pedesaan
tetapi juga di daerah yang lebih maju di negara itu. Para pelancong, baik lokal
maupun internasional, yang kembali dari daerah-daerah dengan transmisi endemik
diduga bertanggung jawab atas sebagian besar kasus di Afrika Selatan tetapi sangat
sedikit yang dilakukan untuk menyaring orang-orang ini. Selain itu, dokter cenderung
untuk membuat diagnosis perbedaan demam tifoid lainnya. Semua faktor ini
berkontribusi pada kasus yang terlewatkan, terutama dalam populasi pembawa.
Pasien kami tinggal di Eastern Cape selama 6 bulan sebelum hanya datang 2 minggu
setelah kembali ke Cape Town. Kemungkinan tetap bahwa pasien adalah pembawa
kronis SALTY yang mengembangkan penyakit rekuren, atau sebagai alternatif bahwa
ia baru terinfeksi dari kontak baru-baru ini. Masih ada pertanyaan apakah kekeringan
yang belum pernah terjadi sebelumnya di Western Cape pada 2016-2018, dapat

7
berkontribusi pada risiko infeksi dan jika demikian, berapa banyak orang lain yang
telah terinfeksi.

KESIMPULAN

Telah ada kemajuan besar dalam pemahaman kita tentang patogenesis molekuler,
evolusi, epidemiologi, dan imunologi infeksi Salmonella dalam beberapa dekade
terakhir. Namun, pasien kami disajikan dengan serangkaian fitur klinis yang sampai
sekarang dianggap langka. Karena itu, mungkin menandakan bahwa kita mungkin
berurusan dengan spesies bermutasi dan ini harus menjadi masalah. Langkah-langkah
pelembagaan seperti penyaringan turis / pelancong, pendidikan dokter dan
masyarakat umum, penyediaan air bersih, vaksinasi dan penyediaan fasilitas dan
infrastruktur yang diperlukan untuk membantu dalam studi klinis dan epidemiologi
pada SALTY menjadi semakin diperlukan terutama dengan munculnya spesies tahan.
Jika ini menjadi luas, pilihan perawatan bisa menjadi sangat langka dan sangat mahal.
Pada akhirnya, tidak hanya biaya manajemen akan tinggi, tetapi lebih banyak nyawa
akan hilang. SALTY, bertahan buruk di lingkungan dan terjebak dalam populasi
manusia. Jika negara-negara berkembang, termasuk Afrika Selatan, menerapkan
langkah-langkah yang tepat, kontrol dan bahkan penghapusan penyakit bisa menjadi
suatu kemungkinan.

PENGAKUAN

Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan.

8
Referensi

1. Harris JB, Brooks WA. Typhoid and Paratyphoid (Enteric) Fever. In: McGill, A;
Ryan, E; Hill, D; Solomon, T, eds. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging
Infectious Diseases. 9th ed. New York: Saunders Elsevier, 2013: 568–76.
2. Fewtrell L, Colford J. Water, Sanitation and Hygiene: Interventions and
Diarrhoea - A Systematic Review and Meta-analysis. Health, Nutrition and
Population Discussion Paper. The World Bank. Washington DC. 2004.
3. Sabbagh SC, Forest CG, Lepage C, Leclerc JM, Daigle F. So similar, yet so
different: uncovering distinctive features in the genomes of Salmonella enterica
serovarSALTYmurium and Typhi. FEMS Microbiol Lett. 2010; 305: 1–13.
4. Waddington CS, Darton TC, Jones C, Haworth K, Peters A, et al. An outpatient,
ambulant design, controlled human infection model using escalating doses of
Salmonella Typhi challenge delivered in sodium bicarbonate solution. Clin Infect
Dis. 2014; 58:1230–40
5. Wilson RP, Raffatellu M, Chessa D, Winter SE, Tükel C, Bäumler AJ. The Vi-
capsule prevents Toll-like receptor 4 recognition of Salmonella. Cell. Microbiol
2008; 10:876–90
6. Dougan G, Baker S. Salmonella enterica Serovar Typhi and the Pathogenesis of
Typhoid Fever. Annu Rev Microbiol. 2014; 68:317–36
7. Gilman RH, Terminel M, Levine MM, HernandezMendoza P, Hornick RB.
Relative efficacy of blood, urine, rectal swab, bone-marrow, and rose-spot

9
 cultures for recovery of Salmonella Typhi in typhoid fever. Lancet. 1975;
1(7918):1211–3
8. Wain J, Diep TS, Ho VA, Walsh AM, Thi N, et  al. Quantitation of bacteria in
blood of typhoid fever patients and relationship between counts and clinical
features, transmissibility, and antibiotic resistance. Microbiology. 1998;
36:1683–7
9. Gopinath S, Carden S, Monack D. Shedding light on Salmonella carriers. Trends
Microbiol. 2012; 20:320–7
10. Charles RC, Sultana T, Alam MM, Yu Y, Wu-Freeman Y, et al. Identification of
immunogenic Salmonella enterica serotype Typhi antigens expressed in chronic
biliary carriers of S. Typhi in Kathmandu, Nepal. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7:
e2335
11. Nolan CM, Feeley JC, White PC, Hambie EA, Brown SL, Wong KH. Evaluation
of a new assay for Vi antibody in chronic carriers of Salmonella Typhi. J Clin
Microbiol. 1980; 12:22–6
12. van den Bergh ET, Gasem MH, Keuter M, Dolmans MV. Outcome in three
groups of patients with typhoid fever in Indonesia between 1948 and 1990. Trop
Med Int Health. 1999; 4: 211–5
13. Pfeifer Y, Matten J, Rabsch W. Salmonella enterica serovar Typhi with CTX-M
beta-lactamase, Germany. Emerg Infect Dis. 2009; 15: 1533–5
14. Wannemacher RW, DuPont HL, Pekarek RS, Powanda MC, Schwartz A, et al.
An endogenous mediator of depression of amino acids and trace metals in serum
during typhoid fever. J Infect Dis. 1972; 126:77–86
15. Levine MM, Ferreccio C, Cryz S, Ortiz E. Comparison of enteric-coated
capsules and liquid formulation of Ty21a typhoid vaccine in randomise

10
11