BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN Case Report

UNIVERSITAS BOSOWA

Recurrent Rheumatic Fever

Oleh :
Destri Neli Aris
4521112041

Pembimbing :
dr. ichwan septia hadi, Sp. PD
Evidence Based Journal
Judul Recurrent Rheumatic Fever
Jurnal

Penulis Patriotika Ismail, Cecep

Suryani Sobur, Cyntia Olyvia

Penerbi Indonesian Journal of

t Jurnal Rheumatology

Tahun 2019
Terbit
 Abstrak
 Demam reumatik (RF) adalah penyakit autoimun yang disebabkan oleh infeksi saluran
pernapasan atas Streptococcus Grup-A. Pasien dengan riwayat episode RF memiliki
risiko lebih tinggi untuk mengalami kekambuhan setelah infeksi Streptococcus
pharyngeal Grup-A dan memerlukan profilaksis antibiotik jangka panjang untuk
mencegah penyakit yang lebih parah dan rheumatic heart disease (RHD).
 Berikut laporan kasus tentang pasien yang memiliki riwayat RF dan RHD sejak usia 10
tahun. Kasus ini dilaporkan menunjukkan penatalaksanaan dan pengobatan profilaksis
untuk RF berulang yang dapat dilakukan selanjutnya untuk mencegah kekambuhan RF
di masa mendatang.
 Kata kunci: Demam Reumatik Berulang, Demam Reumatik
Pendahuluan
 RF menimbulkan inflamasi umum yang melibatkan jantung,
sendi, kulit, dan otak, baik secara bersamaan maupun selektif.
 RF biasanya dapat menyebabkan penyakit jantung rematik di
kemudian hari.
 RF didiagnosis berdasarkan Kriteria Jones yang terdiri dari
kriteria mayor dan minor
Pendahuluan
 Dijelasakan pada case report ini, pasien menderita RF dan RHD sejak usia 10
tahun.
 Pasien telah menjalani perawatan rutin dan dinyatakan sembuh sejak usia 18
tahun. Pasien tidak pernah mengalami gejala apapun selama 2 tahun hingga
akhirnya pada usia 20 tahun, ia mengalami gejala RF dan faringitis yang
disebabkan oleh Streptokokus Grup-A.
 Berdasarkan evaluasi diagnostik, dianggap sebagai RF berulang
 Setelah perawatan selesai, kondisinya membaik dan diperbolehkan rawat jalan.
 Kasus ini dilaporkan menunjukkan penatalaksanaan RF berulang dan
pengobatan profilaksis selanjutnya dapat dilakukan untuk mencegah
kekambuhan RF di masa mendatang.
Case Illustration
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : nyeri pada kaki dan lengan
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : pasien laki-laki 20 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan nyeri kaki dan lengan yang dirasakan semakin parah 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Gejala tersebut terjadi saat ia sedang melakukan aktivitas biasa. Tidak ada riwayat
traumatis sebelumnya. Gejala ini pertama kali muncul 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit, dimulai dengan demam, batuk, dan rinorea. Tiba-tiba timbul demam tinggi disertai
radang tenggorokan dan batuk tidak produktif. Ia juga merasakan adanya benjolan di
beberapa bagian tubuhnya, seperti bagian plantar kaki kiri, tepi kiri kaki kiri, bagian
punggung kaki kanan, perut kuadran kiri atas, dan dekat siku kiri. Benjolan ini terasa nyeri,
bergerak, dan terasa agak lunak. Ia mengalami keterbatasan saat bergerak karena gejala
nyeri ini. Dua hari sebelum masuk RS, karena gejala demam ia dirawat di rumah sakit
swasta. Di sana dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan ASTO, dan dirujuk ke RS Cipto
Mangunkusumo.
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Sepuluh tahun sebelumnya, pasien
sempat mengalami gejala yang sama disertai nyeri sendi di lengan dan
tungkai. Dia juga mengeluh jantung berdebar-debar dan kelelahan. Dia
didiagnosis dengan RF dan RHD oleh dokter anak. Ia rutin memeriksakan
diri ke dokter dan mendapatkan suntikan Penicillin G benzathine hingga usia
18 (selama 8 tahun). Dia juga diresepkan obat analgesik. 2 tahun sebelum
masuk RS, dilakukan evaluasi umum, termasuk ekokardiografi, dan hasilnya
bagus. Dia dinyatakan sembuh dari RHD dan RF. Selama 2 tahun terakhir, ia
tidak lagi berobat ke dokter, semua obat telah dihentikan, dan tidak ada
gejala yang muncul. Riwayat DM, hipertensi, ginjal, asma, alergi disangkal.
ANAMNESIS
 Riwayat pengobatan sebelumnya : konsumsi obat-obatan
tidak ada
 Riwayat pribadi dan sosial ekonomi : Saat ini pasien masih
berstatus pelajar. Perokok dan memiliki riwayat minuman
beralkohol. Pasien berhenti mengonsumsi alkohol selama 4
bulan terakhir. Pasien tidak terlibat dalam pergaulan bebas
atau menggunakan narkoba. Kebiasaan makannya bergizi.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda vital dan indeks massa
tubuh dalam batas normal.
 Pemeriksaan fisik umum seperti konjungtiva, faring, jantung, paru-
paru, abdomen, dan pemeriksaan ekstremitas normal.
 Waktu pengisian kapiler <2 detik.
 Pada pemeriksaan fisik lokal terdapat beberapa benjolan di beberapa
area seperti tungkai kiri, tungkai kanan, lengan kiri, lengan kanan, dan
kuadran perut kiri atas. Benjolan tersebut lembut, mudah digerakkan,
hangat, dan nyeri saat disentuh. Benjolan tersebut dianggap sebagai
eritema nodosum.
PEMERIKSAAN FISIK

Figure 2.6. Erythema nodosum (with patient’s

permission)
PEMERIKSAAN FISIK
 Leukosit 20.300/μL

Hb 16,2 g/dl

PEMERIKSAAN Ht
Trombosit
46 %
310.000 / μL

PENUNJANG
Na 141 mg/dL

K 3,8 mg/dL

Cl 105 mg/dL

PT 10,7”

APTT 37,8”

Urea 17 mg/dL

Kreatinin 1,0 mg/dL

LED 68 mm

AST 10 μL

ALT 5,5 μL

MCV 82

MCH 29
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Beberapa antibiotik seperti Cotrimoxazole, Tetracycline,
Amoxicilin / Clavulanic acid, Ceftriaxone, Meropenem,
Levofloxacin, dan Moxifloxacin ditemukan masih sensitif
terhadap Klebsiella pneumonia dari pharyngeal swab
 Pemeriksaan pewarnaan gram ditemukan bakteri gram negatif,
leukosit 0-1, sel epitel 0-1
 ASTO (+)  400
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 DIAGNOSA KERJA
 Recurrent Rheumatic fever
 Eritema nodosum multipel
 Tonsilofaringitis akut
 PENATALAKSANAAN
 Diet lunak 1700 kkal / hari
 Udara ruangan O2
 IVFD Normal Saline 500mL / 8 jam
 Benzathine penicillin 1x1,2 M unit IM (di IGD)
 Klindamisin 4x600mg
 Sodium diclofenac 2x50mg
 Methylprednisolone 3x8 mg
 Lanzoprazole 1x30 mg
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

Demam rematik (RF) adalah gejala sisa non-supuratif dan respons

inflamasi dari infeksi Streptococcus pyogenes (grup A beta-hemolitik
streptokokus [GABHS]) yang biasanya terjadi 2-3 minggu setelah
infeksi tenggorokan, terutama menyerang anak-anak dan dewasa muda.
 ETIOLOGI
 Streptokokus  gram positif
 Streptococcus pyogenes  mampu menghemolisiskan sel darah merah
 GABHS memiliki lebih dari 130 serotipe protein M.
 Protein M berperan penting dalam patogenesis infeksi streptokokus
yang masing-masing dapat menyebabkan manifestasi klinis yang
berbeda.
 Streptococci menghasilkan banyak produk ekstraseluler seperti
streptolysin O, yang dapat memicu respon antibodi, antistreptolysin O
(ASO), yang menjadi dasar pengujian antibodi.
 EPIDEMIOLOGI
 Prevalensi RF tinggi terutama di negara berkembang
 Insiden global RF akut diperkirakan 471.000 kasus per tahun dengan
insiden pada anak usia 5-15 tahun antara 10 hingga 374 kasus per 100.000
di wilayah pasifik.
 Penyakit jantung rematik (RHD) adalah komplikasi RF yang paling
umum. Jumlah kematian akibat RHD sekitar 233.000 kematian per tahun.
 Diperkirakan ada 15 juta orang dengan RHD di seluruh dunia, terutama
menyerang anak-anak dan dewasa muda.
 RF berulang dikaitkan dengan peningkatan frekuensi karditis dan kelainan
jantung lainnya. Insiden RF berulang sekitar 15- 34%.
PATOGENESIS

Figure 3.1. Acute Rheumatic Fever Pathogenesis

PATOGENESIS

Figure 3.2. The immune cross-reaction response between GABHS

and heart
 MANIFESTASI KLINIS
 Gambaran klinis infeksi streptococcus grup A :
 1. sakit tenggorokan mendadak
 2. nyeri saat menelan
 3. demam
 4. sakit kepala
 5. ruam seperti demam berdarah
 6. mual, muntah, sakit perut
 7. tonsil & faring hiperemis
 8. eksudat pada tonsil & faring
 9. bintik merah di tenggorokkan dengan kotoran berwarna putih atau abu-abu
 10. Selera makan menurun
 11. bengkak & hiperemis pada uvula
 12. pasien berusia 5-15
 MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis infeksi virus :
• 1. Konjungtivitis
• 2. coryza
• 3. suara serak
• 4. diare
• 5. exanthem (ruam panas)
MANIFESTASI KLINIS
 MANIFESTASI KLINIS
 Secara umum, gambaran klinis utama episode pertama RF akut
adalah karditis (50-70%) dan artritis (35-66%).
 Gejala RF lainnya adalah sydenham chorea (10-30%) yang
umumnya menyerang wanita, nodul subkutan (0-10%), dan
eritema marginatum (<6%).
 Nodul subkutan dan eritema marginatum merupakan temuan
yang sangat jarang tetapi sangat spesifik dalam mendiagnosis
RF akut.
 DIAGNOSIS

Kriteria Diagnosis
Jones
 ALAT
DIAGNOSTIK

1. Ekokardiografi
2. Doppler
 Pemeriksaan Laboratorium
 Peningkatan laju sedimentasi eritrosit (ESR) dan / atau C-reative protein
(CRP)
 Leukositosis dan anemia ringan sering ditemukan tetapi tidak spesifik
untuk ARF.
 Diagnosis infeksi streptokokus sebelumnya dapat ditegakkan jika salah
satu dari kriteria berikut ditemukan:
• Peningkatan titer anti-streptolysin O (ASTO) atau antibodi streptokokus lainnya (anti-
DNASE B)
• Kultur tenggorokan yang positif untuk streptokokus hemolitik-β
• Tes antigen karbohidrat streptokokus grup A cepat positif pada anak yang presentasi
klinisnya menunjukkan kemungkinan tinggi faringitis streptokokus.
 PENGOBATAN
 Pengobatan RF lini pertama adalah memberantas agen infeksi, yaitu GABHS.
 Pilihan antibiotik adalah penisilin G benzathine 1.200.000 IU intramuskular
(IM) untuk anak dengan berat badan> 20 kg atau 600.000 IU untuk anak
dengan berat badan <20 kg.
 Alternatif lain termasuk:
• Pasien yang tidak dapat menerima suntikan intramuskular karena penyakit hemoragik dapat
diberikan penisilin V oral (50 mg/kg/hari, 4 kali/hari) atau amoksisilin (50 mg/kg/hari, 3
kali/hari) selama 10 hari
• Penderita alergi penisilin dan turunannya dapat diberikan eritromisin (40 mg / kgBB / hari, 4
kali / hari selama 10 hari) atau azitromisin (20 mg / kgBB / hari, 1 kali sehari selama 3 hari
 PENGOBATAN
Manifestasi klinis lainnya juga dapat diobati:
Artritis: obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) selama 7-10
hari, preffered via oral:
o Asam asetilsalisilat (80-100 mg / kg / hari)
o Naproxen (10-20 mg / kg / hari)
o Ibuprofen (30 mg / kg / hari)
o Ketoprofen (1,5 mg / kg / hari)
Karditis: prednison (1-2 mg / kg / hari), preffered via oral, dosis
maksimum 60 mg / hari. Dosis lengkap dapat dibagi menjadi 2
atau 3 dosis / hari selama 15 hari kemudian ditappering 20-25%
dari dosis untuk setiap minggu berikutnya.
Chorea: Chorea parah dapat diobati
dengan haloperidol oral (1 mg / hari
dibagi menjadi 2 kali / hari), dosis dapat
dititrasi 0,5 mg setiap 3 hari sampai efek
yang diinginkan tercapai atau dosis
maksimum 5 mg / hari. Perawatan
diberikan selama 3 bulan. Gejala
ekstrapiramidal biasanya terjadi ketika
dosisnya mendekati dosis maksimum.
Alternatifnya adalah asam valproat (30 mg
/ kg / hari, mulai dari 10 mg / kg / hari
dititrasi 10 mg / kg / minggu.
 KOMPLIKASI
 Karditis ringan sampai sedang, regurgitasi katup bisa stabil dan
membaik 12 bulan setelah diagnosis. Individu dengan karditis
parah pada episode pertama atau berulang memiliki risiko lebih
tinggi untuk mengembangkan RHD kronis, terkait dengan
risiko gagal jantung, endokarditis infektif, komplikasi
kehamilan, stroke, aritmia, dan kematian dini yang lebih tinggi.
 Recurrent Rehumatic Fever
 Diagnosis demam rematik berulang dapat ditegakkan pada
individu dengan riwayat RF akut atau telah didiagnosis dengan
RHD dan infeksi GABHS yang terdokumentasi (2 kriteria
mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor atau 3 kriteria
minor, atau 2 kriteria minor WHO). Faktor risiko risiko
kekambuhan RF yang lebih tinggi:
• Usia muda (<23 tahun)
• Profilaksis sekunder yang tidak adekuat
• Riwayat gagal jantung
 PENCEGAHAN
 Strategi pencegahan RF dibagi menjadi pencegahan primer dan
sekunder yang sangat penting untuk menurunkan kejadian
RHD.
PENCEGAHAN
PRIMER
PENCEGAHAN
SEKUNDER
DISKUSI
 DISKUSI
 Berdasarkan evaluasi didapatkan beberapa penilaian seperti RF
rekuren, eritema nodosum multipel, tonsilofaringitis akut.
 Demam rematik rekuren
 Pasien laki-laki berumur 20 tahun. Keluhan utamanya adalah benjolan nyeri 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Gejala ini merupakan gejala imunologi yang disebut
Erythema Nodosum. Gejala ini didahului idahului dengan episode faringitis akut
disertai riwayat RF masa kanak-kanak.
 Dalam kasus ini, diagnosis RF berulang dibuat dengan peningkatan titer ASTO yang
menunjukkan bukti infeksi Streptococcus Grup-A.
 Kriteria RF minor dalam kasus ini adalah demam, poliartritis, peningkatan ESR, dan
riwayat RF sebelumnya.
 Meskipun electrocardiography and echocardiography normal, berdasarkan kriteria
Jones, pasien ini dapat didiagnosis sebagai RF berulang berdasarkan adanya
poliartritis sebagai kriteria utama dan juga adanya demam, peningkatan ESR,
peningkatan ASTO.
 Demam rematik rekuren
 Pasien ini telah terdiagnosis RHD dan sudah rutin mendapatkan
pengobatan selama 8 tahun.
 Faktor risiko RF berulang adalah profilaksis sekunder yang
tidak adekuat. Perawatan sekunder untuk carditis terkait- RF
harus diberikan selama 10 tahun.
 Faktor risiko kekambuhan lainnya adalah RHD sebagai
komplikasi RF. Penderita RHD cenderung memiliki risiko
kekambuhan lebih tinggi dibandingkan dengan orang lain tanpa
riwayat RHD.
 Multiple Erythema Nodosum
 Nyeri pada kedua tungkai dan lengan dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
 Ada banyak benjolan di tangan, kaki, dan perut. Benjolan ini memiliki ciri khas
nyeri pada palpasi, dan agak lunak. Ada riwayat RHD
 Gejala ini disebut eritema nodosum karena karakteristiknya berbeda, baik dari
eritema marginatum maupun nodul subkutan yang tidak nyeri pada palpasi
 Penyakit sistemik lainnya disingkirkan dengan melakukan beberapa pemeriksaan
seperti rontgen dada untuk menyingkirkan tuberculosis.
 Infeksi Streptococcus Grup-A terbukti menunjukkan bahwa patogen ini dapat
menyebabkan eritema nodosum. Berdasarkan hal tersebut penulis manganggap ada
hubungan antara eritema nodosum, infeksi Strptococcus Grup-A dan demam rematik
 Tonsilofaringitis Akut
 Pasien mengalami demam, sakit tenggorokan, batuk, dan rinorea
 Pemeriksaan fisik menunjukkan faring hiperemik
 Temuan laboratorium menunjukkan peningkatan jumlah leukosit
20.300 / μL dan dari usap faring ditemukan Klebsiella pneumonia
sensitif terhadap kotrimoksazol, tetrasiklin, amoksisilin / asam
klavulanat, seftriakson, meropenem, levofloxacin dan moxifloxacin
 Pengobatan untuk tonsilofaringitis akut ini adalah Clindamycin
4x600mg secara oral.
 KESIMPULAN
 Demam rematik merupakan kasus yang jarang terjadi, terutama
kasus yang berulang pada usia dewasa. Selain penanganan
segera, pasien juga membutuhkan terapi profilaksis untuk
mencegah kekambuhan penyakit. Dengan anamnesis yang baik,
pemeriksaan fisik, dan investigasi yang komprehensif, diagnosa
dan pengobatan RF dan RHD dapat dilakukan.
TERIMA KASIH