LAPORAN KASUS

TB Milier

Oleh :
Syarifah Faihaa Faisal

Pembimbing
dr. Novita Andayani, Sp. P(K)
PENDAHULUAN
 Latar Belakang
Tuberkulosis milier merupakan
Tuberkulosis merupakan penyakit limfo-hematogen
penyakit yang disebabkan oleh sistemik akibat penyebaran
Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis
yang bersifat kronik (tuberculosis diseminata) dari
kompleks primer yang
biasanya terjadi dalam waktu
2-6 bulan setelah infeksi
awal..

Dari seluruh kasus TB, sekitar 1,5% mengalami TB milier. WHO melaporkan bahwa
sekitar 2-3 juta pasien meninggal tiap tahunnya akibat TB Milier. Insidensi TB Milier
nampak lebih tinggi di Afrika.
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
 Tuberkulosis : merupakan penyakit yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang
bersifat kronik, berulang dan merupakan penyakit
infeksi pulmo dan ekstrapulmo yang
dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma
dengan kaseosa, fibrosis serta kavitas.

 Tuberkulosis milier : merupakan penyakit limfo-

hematogen sistemik akibat penyebaran
Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis
diseminata) dari kompleks primer yang biasanya
terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi awal.
EPIDEMIOLOGI

 Dari hasil data WHO tahun 2009, lima negara

dengan insidens kasus terbanyak yaitu india (1,6-
2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-
0,59 juta), Nigeria (0,37-0,55 juta), dan Indonesia
(0,35-0,52 juta). India menyumbangkan kira-kira
seperlima dari sejumlah kasus didunia (21%).

 Dari seluruh kasus TB, sekitar 1,5% mengalami TB

milier. WHO melaporkan bahwa sekitar 2-3 juta
pasien meninggal tiap tahunnya akibat TB Milier.
FAKTOR RESIKO

Host

Agen penyebab lingkungan

PATOGENESIS
PATOGENESIS
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Penegakkan diagnosis berdasarkan WHO

 Dicurigai TB ( suspected tuberculosis)

 Mungkin TB (probable tuberculosis)

 Pasti TB (confirmed tuberculosis)

DIAGNOSA BANDING
 Acute respiratory distress
 Addison

 Pneumonia

 Pneumocytiss carinii pneumonia atau PCP

 Pneumonia hipersensitif

 Blastomycosis
KOMPLIKASI
 Tuberkulosis milier dapat menyebabkan berbagai
komplikasi yang dapat memperburuk keadaan
pasien. Komplikasi pada TB milier terbagi atas 3
bagian, yakni paru, hematogen dan limfogen.
Sistemik Cryptic miliary tuberculosis

ABSES MASTOID Pireksia yang tidak diketahui asalnya

Syok, disfungsi multi organ
Pulmo Acute respiratory distress syndrome
“Air leak” syndrome
(pneumothorax, pneumomediastinum)
Empiema akut
Hematologi Myelopthisic anaemia
Immune haemolytic anaemia
Endocrinological
Thyrotoxicosis
Renal Failure due to granulomatous
destruction Of the interstitium
Immune complex glomerulonephritis
Sistemik Cryptic miliary tuberculosis
Pireksia yang tidak diketahui asalnya
Syok, disfungsi multi organ
Pulmo Acute respiratory distress syndrome
“Air leak” syndrome
(pneumothorax, pneumomediastinum)
Empiema akut
Hematologi Myelopthisic anaemia
Immune haemolytic anaemia
Endocrinological
Thyrotoxicosis
PROGNOSIS
Prognosis tuberkulosis milier dipengaruhi oleh
lama infeksi, luas lesi, gizi, sosial ekonomi,
diagnosis dini, pengobatan adekuat dan infeksi
lain. Adanya infeksi HIV, multydug resistance
(MDR) dan reaksi obat (rash, hepatitis dan
trombositopenia) dengan TB milier berkontribusi
terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas.
Pada TB milier terjadi peningkatan morbiditas dan
mortilitas sebesar 20-25%.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Nama Pasien : Tn. Rahmad Maulizar
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 21 Tahun
 Pekerjaan : Mahasiswa
 Status Perkawinan :Belum Menikah
 Agama : Islam
 Tempat Asal :Aceh timur
 Tanggal Masuk RS :25 September 2018
 Tanggal Pemeriksaan :2 Oktober 2018
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Lemas
 Keluhan Tambahan : Sesak napas
 Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang dengan keluhan lemas sejak seminggu

SMRS, pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari
SMRS, sesak napas dengan aktivitas ringan dan tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu dan tidak disertai oleh suara
mengi. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan 3
kg dalam sebulan dan selera makan juga menurun
beserta mual sejak 10 hari SMRS, selain itu pasien juga
mengeluhkan demam yang naik turun walau sudah minum
obat penurun panas sejak 3 bulan yang lalu, dan juga
pasien mengeluhkan keringat di malam hari. Batuk
disangkal, batuk berdarah disangkal, nyeri dada disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat TB milier tahun 2014 yang lalu dan
pasien memiliki riwayat di rawat di ruang saraf karena penurunan
kesadaran dengan diagnosa meningitis TB, sebulan SMRS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat Pemakaian Obat :
 Pasien diberikan obat OAT kategori I tahun 2014 dan putus obat
setelah satu bulan, kemudian dilanjutkan obat herbal dari
dayah kenalan pasien selama 6 bulan.
 Pasien diberikan OAT kategori 2 mulai tanggal 10/9/2018

 
Riwayat Kebiasaan Sosial :
Pasien adalah seorang montir las dan tidak memiliki riwayat
merokok sebelumnya.
 
VITAL SIGN

Compos
Mentis/ 80/50 70x/meni 28 kali/ 36,8 °C
GCS mmHg t menit (Aksila)
E4M6V5
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA MATA
Normochephali, wajah Mata: Lagoftalmus OD
asimetris (merot ke kanan) pupil bulat isokor 3 mm/3
mm
TELINGA
Normotia, HIDUNG
THORAX NCH (-), sekret (-/-)
Normochest, simetris,
palpasi sf kanan = sf kiri, MULUT
sonor/sonor, ves Bibir kering (-), sianosis (-),
(melemah/melemah), rh Lidah simetris, tremor (-),
(+/+), wh (-/-)
ABDOMEN
BJ I > BJ II, reguler, I : Simetris, distensi (-)
bising (-) P : nyeri tekan (-), H/L/R
JANTUNG tidak teraba
I : Normal P : timpani (+)
P : Normal A : peristaltik (+) normal
P : Batas jantung normal
A : BJ I > BJ II, reguler (+),
bising (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium (25/9/2018)
Hemoglobin 9.7 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 30 37-47 %
Eritrosit 4,5 4,2-5,4 106/mm3
Trombosit 338 150-450 103/mm3
Leukosit 4.5 4,5-10,5 103/mm3
MCV 66 80-100 fl
MCH 21 27-31 Pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 18.4 11,5-14,5 %
MPV 9 7,2-11,1 fl
PDW 8.4 fl
Eosinofil 2 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Neutrofil batang 0 2-6 %
Neutrofil segmen 62 50-70 %
Limfosit 19 20-40 %
Monosit 16 2-8 %
AST/SGOT 83 <35 ng/mL
ALT/SGPT 87 <45 U/L
Gula darah sewaktu 99 <200 mg/dL
Ureum 34 13-43 mg/dL
Kreatinin 1.2 0,67-1,17 mg/dL
Natrium 139 132-146 mmol/L
Kalium 3,2 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 101 98-106 mmol/L

Jenis pemeriksaan 27-09-2018 Nilai rujukan Satuan

Bilirubin Total 34 13-43 mg/dL
Bilirubin Direct 1.2 0,67-1,17 mg/dL
Bilirubin Indirect 139 132-146 mmol/L
AST/SGOT 342 <35 ng/mL
ALT/SGPT 184 <45 U/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Radiologi
DIAGNOSA KERJA
 TB milier on OAT kategori 2 fase intensif
 Anemia Ringan

 Hipokalemi
PENATALAKSANAAN
 Diet MB TKTP
 IVFD Asering 20 gtt/i

 O2 2 lpm NK (K/P)

 Injeksi Ondancentron 1 amp/12 jam

 KSR 1x300mg

 Injeksi Streptomicin 750 mg (IM)

 OAT pro TB 4 FDC 1xtab III

 Neurodex 1x1

 Curcuma 3x1
PLANNING
 Evaluasi efek samping obat
 Evaluasi SGOT dan SGPT

 Evaluasi elektrolit

 Perbaikan KU
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad malam

 Quo ad sanactionam : dubia ad malam

PEMBAHASAN
Pengkajian
Datang seorang dengan keluhan lemas
sejak seminggu SMRS, pasien juga
mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari
SMRS, sesak napas dengan aktivitas
ringan dan tidak dipengaruhi oleh cuaca,
debu dan tidak disertai oleh suara mengi.
Pasien juga mengeluhkan penurunan
berat badan 3 kg dalam sebulan dan
selera makan juga menurun beserta mual
sejak 10 hari SMRS, selain itu pasien juga
mengeluhkan demam yang naik turun
walau sudah minum obat penurun panas
sejak 3 bulan yang lalu, dan juga pasien
mengeluhkan keringat di malam hari.
Batuk disangkal, batuk berdarah
disangkal, nyeri dada disangkal. BAB dan
BAK
dalam batas normal.
Pembahasan
Berdasarkan teori gejala yang
dialami penderita adalah demam
naik turun, sesak napas dan
keringat malam hari sering
ditemukan. Tuberkulosis milier, juga
dapat diawali dengan serangan
akut berupa demam tinggi yang
sering hilang timbul (remittent),
pasien tampak sakit berat dalam
beberapa hari, tetapi gejala dan
tanda respiratorik belum ada.
Demam kemudian bertambah tinggi
dan berlangsung terus menerus
atau kontinu, tanpa diserti gejala
respiratorik atau disertai gejala
minimal.
Pengkajian Pembahasan

Pasien memiliki riwayat TB milier tahun Pengobatan TB dibagi menjadi dua

2014 yang lalu dengan riwayat putus fase yaitu fase intensif (2 bulan
obat dan pasien memiliki riwayat di pertama) dan sisanya fase lanjutan.
rawat di ruang saraf karena penurunan Prinsip dasar pengobatan TB
kesadaran dengan diagnosa meningitis minimal tiga macam obat pada fase
TB, sebulan SMRS. intensif dan dilanjutkan dengan dua
macam obat pada fase lanjutan (4
bulan atau lebih). Pemberian
panduan obat ini bertujuan untuk
membunuh kuman intraselular dan
ekstraselular. Pemberian obat
jangka panjang, selain untuk
membunuh kuman juga untuk
mengurangi kemungkinan
terjadinya kekambuhan. OAT
diberikan dua atau tiga kali dalam
seminggu. Pada pasien ini yang
memiliki riwayat putus obat
merupakan faktor resiko dari kuman
TB yang belum mati sehingga dapat
menimbulkan perburukan keadaan
Pengkajian Pembahasan

Pasien diberikan OAT kategori 2 mulai
tanggal 10/9/2018,
sesuai dengan teori pasien adalah
tipe penderita yang lalai berobat
yaitu sudah berobat paling kurang 1
bulan, dan berhenti 2 minggu atau
lebih. Pada pasien-pasien seperti ini
berdasarkan panduan OAT diberikan
pengobatan TB kategori 2 yaitu
2RHZES/RHZE/5RH3E3 .
Pengkajian Pembahasan

Pasien mengalami peningkatan fungsi hati. Salah satu penyebab peningkatan

fungsi hati dikarenakan salah
satunya adalah efek dari
penggunaan obat OAT yaitu
diantaranya pirazinamid, rifampisin
dan isoniazid, Jika rifampisin
diberikan bersamaan isoniazid,
terjadi peningkatan risiko
hepatotosisitas. . Hepatotoksisitas
ditandai oleh peningkatan Serum
Glutamic-Oxaloacetic Transaminase
(SGOT) dan Serum Glutamic-
PiruvatTransaminase (SGPT) hingga
≥ 5 kali tanpa gejala atau ≥ 3 kali
batas normal (40 U/I) disertai
dengan gejala, peningkatan bilirubin
total lebih dari 1,5 mg/dl, serta
peningkatan SGOT/SGPT dengan
beberapa nilai beberapapun yang
disertai dengan ikterus, anoreksia,
nausea dan muntah.
Pengkajian Pembahasan

Pada pasien pengobatan RHZ dihentikan OAT dapat menimbulkan berbagai

sementara, efek samping. Efek samping yang
cukup sering terjadi pada pemberian
isoniazid dan rifampisin adalah
gangguan gastrointestinal,
hepatotoksisitas, ruam dan gatal
serta demam. Salah satu efek
samping yang perlu diperhatikan
adalah hepatotoksisitas. Apabila
peningkatan enzim transaminase ≥ 5
kali tanpa gejala atau ≥ 3 kali batas
normal disertai dengan gejala, maka
semua OAT dihentikan,
Pengkajian Pembahasan

Pada pasien pengobatan RHZ kemudian kadar enzim transaminase

diperiksa kembali setelah 1 minggu
dihentikan sementara, penghentian. OAT diberikan kembali
apabila nilai laboratorium telah
normal. Tetapi berikutnya dilakukan
dengan cara memberikan isoniazid
dan rifampisin dengan dosis yang
dinaikkan secara bertahap, dan harus
dilakukan pemantauan klinis dan
laboratorium dengan cermat.
Hepatotoksisitas dapat timbul
kembali pada pemberian terapi
berikutnya jika dosis diberikan
langsung secara penuh (fulldose) dan
pirazinamid digunakan dalam paduan
pengobatan.
 
.
KESIMPULAN
Tuberkulosis milier merupakan penyakit limfo-hematogen
sistemik akibat penyebaran Mycobacterium tuberculosis
(tuberculosis diseminata) dari kompleks primer yang biasanya
terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi awal. TB milier
juga menyebabkan acute respiratory distress syndrome
(ARDS). Sehingga diperlukan diagnosis yang tepat yang dapat
ditemukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang agar dapat memberikan
penatalaksanaan yang tepat.
Pasien-pasien dengan TB juga harus diedukasi secara
menyeluruh agar selalu teratur minum obat dan dipantau
secara ketat baik dari pihak tenaga kesehatan maupun PMO,
dikarenakan obat TB harus selalu rutin diminum dan memiliki
efek samping terhadap pasien, sehingga harus selalu kontrol
untuk melihat perkembangan pasien.
TERIMA KASIH