ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SEPSIS HAP, MORBID OBESITAS, DM TIPE 2, CKD
DI RUANG ICU RSUD JAYAPURA

Kelompok III :
1. Darma Intan Patiung
2. Pelina Husage
3. Ropa Enembe
4. Suci Lutvianingsih
5. Tri Handriani Gultom
LAPORAN PENDAHULUAN
“SEPSIS”
Pengertian
Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi, dimana patogen atau toksin dilepaskan
ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. Infeksi yang ditimbulkan bersifat
sitemik. Infeksi ini ditandai dengan adanya systemic inflammatory response syndrome (SIRS). SIRS ditandai
oleh beberapa variabel yaitu: temperatur, denyut nadi, dan frekuensi pernafasan. Gejala klinik sepsis
didahului tanda-tanda sepsis non spesifik diantaranya demam, menggigil, dan disorientasi (Septianing P,
2021).

Etiologi
Penyebab sepsis terbesar adalah bakteri gram negatif (60-70%) kasus, yang menghasilkan berbagai produk
dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi. Produk yang
berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau endotoksin glikoprotein kompleks
merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri gram negatif. Lipopolisakarida merangsang
peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang terinfeksi. Sepsis maupun syok septik secara
klasik telah diketahui disebabkan oleh bakteri gram negatif seperti Escherichia coli. Tetapi tidak menutup
kemungkinan bahwa sepsis juga dapat disebabkan oleh infeksi mikroorganisme lain seperti bakteri gram
posistif, jamur,virus bahkan parasit. Ketika tubuh terinfeksi oleh mikroorganisme seperti bakteri, virus, dan
jamur, tubuh akan melawan infeksi tersebut dengan jalan mengaktivasi sisitem imun (Batara M, 2018).
Klasifikasi Spesis
Klasifikasi sepsis dibagi menjadi 4 yaitu:
1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
2. Sepsis
3. Sepsis berat
4. Syok sepsis

Patofisiologi
Sepsis sebagian besar disebabkan oleh infeksi bakteri. Pada bakteri gram negatif, LPS juga dikenal sebagai
endotoksin memiliki peranan penting. Lipopolisakarida (LPS) tertanam pada membran luar, dan bagian
molekul yang disebut sebagai lipid A terkait pada dinding sel bakteri. Setelah agen infeksi memasuki
tubuh, terjadi aktivasi respon imun alami yang mengkoordinasikan respon pertahanan, baik komponen
humoral maupun seluler. Dalam kondisi sepsis, neutrofil mempunyai peran ganda. Di satu sisi, sel-sel ini
berperan penting dalam mengontrol pertumbuhan bakteri. Pada sisi lain, neutrofil berperan dalam aktivasi
endotel dan menimbulkan kegagalan organ. Kegagalan organ mulitipel merupakan penyebab kematian
pada pasien yang mengalami sepsis.
Tanda dan gejala sepsis
1. Tekanan darah rendah
2. Demam
3. Kulit kemerahan
4. Hipertermi/hipotermi
5. Kebingungan mental
6. Tingkat kesadaran berubah
7. Respirasi cepat
8. Disfungsi organ
9. Penurunan kesadaran
10. Gemetar

Pemeriksaan Penunjang
11. Darah lengkap, urine lengkap, analisa gas darah, SGOT & SGPT : bermanfaat dalam memberikan informasi terkait
keparahan sindroma sepsis yang dialami pasien.
12. Kulture darah : untuk mendeteksi adanya infeksi mikroorganisme dalam darah.
13. C-Reactive Protein : untuk mendiagnosa infeksi.
14. Foto thorax : untuk mengetahui adanya kecurigaan mengalami pneumonia atau terjadi acute respiratory distress
Penatalaksanaan Medis
1. Antibiotik Spektrum Luas
2. Cairan Intravena

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

3. Perfusi perifer tidak efektif
4. Gangguan pertukaran gas
5. Risiko infeksi
6. Defisit nutrisi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L DENGAN
DIAGNOSA MEDIS
SEPSIS HAP, MORBID OBESITAS, DM TIPE 2, CKD

DI RUANG ICU RSUD JAYAPURA

 PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 52 Tahun
Alamat : Perumnas IV Padang Bulan
Agama : Kristen Protestan
Tanggal MRS : 30 September 2022
No RM : 22 04 94
Diagnosa medis : Sepsis HAP, morbid obesitas, DM tipe 2, CKD
B. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 121/97 mmHg
Nadi : 106x/m
Respirasi : 28x/m
Suhu badan : 37,7oC
Spo2 : 99%
 Pengkajian Primer
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
1. Airway : adanya gurgling, adanya sekret menumpuk di trakeostomi dan mulut, warna sputum putih kental
terpasang ventilator mode sim v (pres control) + ps, terpasang trakeostomi no 7,5 dan terpasang NGT
ukuran 16.
2. Breathing : Respirasi 28x/m, oksigen 50% dari ventilator, dada simetris, suara napas ronchi, spo 2 99%, foto
thorax adanya pneumonia.
3. Circulation : Kualitas nadi kuat dan cepat, CRT <2 detik, suhu kulit hangat
4. Disability : Tingkat kesadaran somnolen, GCS E4V2M3
5. Exposure : SB : 37,7oC, edema pada ekstermitas atas dan bawah, luka dekubitus pada bokong dan
punggung.
 Pengkajian sekunder
1. Riwayat kesehatan sekarang : pasien datang ke RS dengan keluhan kaki kanan bengkak, mual, muntah
1 kali, sesak napas, dan demam. Setelah dari IGD, pasien dirawat diruang jantung terpadu, karena
mengalami penurunan kesadaran dan pasien dipindahkan ke ruang ICU.
2. Riwayat kesehatan lalu : Riwayat hipertensi tidak terkontrol, minum obat OAT tuntas
3. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat DM, tidak ada riwayat
hipertensi
 Pengkajian Head to Toe
1. Kepala
a. Rambut : Warna rambut hitam dan beruban, penyebaran rambut tidak merata
b. Wajah : Bentuk bulat, wajah pasien tampak merah
c. Mata : Konjungtiva anemis, pupil mata refleks terhadap cahaya
d. Hidung : Simetris, tidak ada sumbatan jalan napas, terpasang selang NGT no. 16 pada lubang hidung kanan
e. Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal
f. Mulut : Bibir tampak kering, terdapat sekret, mulut kotor
2. Leher : Nyeri tekan terpasangnya trakeostomi, tidak ada bendungan vena jugularis
3. Thorak
a. Inspeksi (paru dan jantung) : Bentuk thorak : simetris, Jumlah napas : 28x/m, Pengembangan dada : simetris
b. Palpasi(paru dan jantung) : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi (paru dan jantung) : Adanya ronkhi pada paru kanan dan kiri
d. Perkusi (paru dan jantung) : Timpani
Lanjutan...
4. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : Adanya bising usus
d. Perkusi : Pekak
5. Ekstermitas : Edema pada ekstermitas atas dan bawah
 Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium tanggal 31 Oktober 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kadar hemoglobin 11.1 g/dL 13.6-17.3
Hitung hematokrit 35.6 % 41.3-52.1
Hitung jumlah eritrosit 4.19 10^6/uL 4.11-5.55
MCV 85.0 fL 71.8-92.0
MCH 26.5 Pg 22.6-31.0
MCHC 31.2 g/L 30.8-35.2
RDW-SD 52.1 fL 34.7-44.5
RDW-CV 16.7 % 11.3-14.6
Hitung jumlah leukosit 13.34 10^3/uL 4.79-11.34
Hitung jumlah trombosit 251 10^3/uL 216-451
PDW 8.3 fL 9.6-15.2
MPV 8.1 fL 9.6-15.2
Lanjutan...
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Sel basofil 0.3 % 0-1
Sel eosinofil 5.1 % 2.0-4.0
Sel neutrofil 70.8 % 50.0-70.0
Sel limfosit 12.5 % 25.0-40.0
Sel monosit 11.3 % 2.0-8.0
NLR 5.66   <3.13
BUN 60.8 mg/dL 7-18
Creatinin 2.91 mg/dL <= 0.95
Albumin 2.7 g/dL 3.5-5.2
Natrium darah 140.80 mEq/L 135-148
Kalium darah 3.52 mEq/L 3.50-5.30
CL darah 100.50 mEq/L 98-106
Calcium ion 1.17 mEq/L 1.15-1.35
Lanjutan...
2. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (Kultur)
Jenis sampel : Darah (2 botol)
Jenis pemeriksaan : Identifikasi bakteri dan uji sensitifitas antibiotik
Bakteri yang teridentifikasi : Aeromonas salmonicida

Antibiotik Diameter hasil Antibiotik Diameter hasil

zona zona (mm)
(mm)

Ampicilim 8 Resisten Meropenem 0 Resisten

Sulbactom 16 Sensitif Amikacin 24 Sensitif
Cefazolin 24 Sensitif Chloramphenikol 26 Sensitif
Ceftriaxone 15 Resisten Gentamicin 10 Resisten
Ciprofloxacin 0 Resisten Trimethoprim/ 14 Intermedied
sulfamethoxazole
Imipenem 27 Sensitif Piperacillin/ 25 Sensitif
Tazobactam
 Terapi Medis
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Jam Manfaat
Nebulizer combivent 6x2,5 ml Uap Tiap 6 Mengencerkan dahak
jam
Tutofusin 1000 cc IV 08.00 Untuk memenuhi kebutuhan air dan elektrolit
20.00
Nacl 0,9% + Bicnact 100 cc + IV Per 12 Menurunkan kadar asam berlebih dalam tubuh
2 flash jam
Dobutamin 6 mg IV 7,2 u/jam Meningkatkan kemampuan kontraksi otot
jantung
Vasvon 150 ng IV 11,3 Untuk mengatasi hipotensi
u/jam
Manoperem 3x1 gr IV Per 6 jam Untuk infeksi bakteri (sepsis, pneumonia)
Amikasin 1x1 gr IV 13.00 Antibiotik untuk mengatasi infeksi bakteri
Furosemid 2x1 IV 11.00 Untuk mengatasi penumpukan cairan karena
23.00 gagal jantung, tekanan darah tinggi
Omeprazole 1x40 gr IV 07.00 Untuk mengatasi kelebihan asam lambung
Resfar 1x2500 IV 12.00 Untuk menangani pasien yang mengalami
gr keracunan PCT
Vit C 1x1 gr IV 15.00 Pembentukan protein
Lanjutan...
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Jam Manfaat
Paracetamol 4x1 gr IV Per 4 jam Meredakan demam dan nyeri
Phenytoin 3x100 gr IV 07.00, 15.00,23.00 Mengatasi kejang
Doner 2x2 tab IV 10.00, 22.00 Mengurangi rasa nyeri, tukak yang disebabkan oleh
hipertensi paru primer
Spironalactone 1x50 mg PO 12.00 Menurunkan tekanan darah tinggi
Car Q 1x1 tab PO 10.00 Untuk memelihara kesehatan jantung
Domperidone 2x2 tab PO 10.00, 22.00 Untuk menghentikan mual dan muntah
Antorvastin 1x20 mg PO 14.00 Menurunkan kadar kolesterol jahat dan meningkatkan
kolesterol baik
Onaiwa 3x2 tab PO 11.00, 19.00, Memelihara kesehatan tubuh dan membantu
04.00 mempercepat penyembuhan luka
Zinc 1x1 tab PO 19.00 Untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh
Nitrokaf 1x2 PO 11.00 Mencegah dan terapi jangka panjang untuk penderita
sachet angina pektoris
Digoxin 2x1 gr PO 11.00, 23.00 Mengatasi gangguan irama jantung
 Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
DS : - DO: Pasien Tampak:
• Tidak mampu batuk
• Sputum berlebih warna putih kental pada mulut dan trakeostomi
• Adanya gurgling
• Adanya ronkhi kiri dan kanan
• Sesak
• Gelisah
• Volume tidak menurun
• Suhu tubuh diatas nilai normal
• Kulit wajah merah
• Menggigil
• Leukosit 13.34 10^3/uL
• Penurunan kesadaran
• GCS : E4M3V2
• Penggunaan ventilator : FiO2 50%, Peep 8, Freq 12, P5 16
• TTV :
Tekanan darah : 121/97 mmHg
Nadi : 106x/m
Respirasi : 28x/m
Suhu badan : 37,7oC
Spo2 : 99%
 Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS. Pasien mengatakan : Respiratory failur Gangguan Ventilasi Spontan
-
DO. Pasien tampak : Ekspirasi dan inspirasi tidak adekuat
• Gelisah
• Takikardia Terpasang ventilator mekanik
• Volume tidal menurun
• Penggunaan ventilator : Gangguan ventilasi spontan
FiO2 50%
Peep 8
Freq 12
P5 16
• Penurunan kesadaran
• GCS E4M3V2
• TTV :
Tekanan darah : 121/97 mmHg
Nadi : 106x/m
Respirasi : 28x/m
Suhu badan : 37,7oC
SPO2 : 99%
 Lanjutan...
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS. Pasien mengatakan : Sepsi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
-  
DO. Pasien tampak : Aktivasi makrofag
• Tidak mampu batuk  
• Sputum berlebih warna putih Dispnea
kentak pada mulut dan  
trakeostomi Tarikan otot pernapasan
• Adanya gurgling  
• Adanya ronkhi kiri dan kanan Pola napas tidak efektif
• Sesak  
• Penurunan kesadaran Frekuensi napas menurun
• GCS E4M3V2  
• TTV : Penggunaan ventilator
Tekanan darah : 121/97 mmHg  
Nadi : 106x/m Bersihan jalan napas tidak efektif
Respirasi : 28x/m
Suhu badan : 37,7oC
SPO2 : 99%
 Lanjutan...
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS. Pasien mengatakan : Sepsi Hipertermia

-  
DO. Pasien tampak :
• Suhu tubuh diatas nilai normal Infeksi sistemik peredaran
• Kulit wajah merah darah
• Menggigil  
• Leukosit 13.34 10^3/uL
• TTV : Instabilitas termogulasi
Tekanan darah : 121/97 mmHg  
Nadi : 106x/m Hipertermia
Respirasi : 28x/m
Suhu badan : 37,7oC
SPO2 : 99%

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernapasan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya jalan napas buatan
3. Hipertermia b.d proses penyakit
 ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. (D.0004) Setelah dilakukan tindakan (I. 01013)
Gangguan ventilasi spontan b.d keperawatan diharapkan ventilasi Manajemen ventilasi mekanik
kelelahan otot pernapasan spontan meningkat dengan kriteria Observasi
DS. Pasien mengatakan : - hasil : 1. Monitor kondisi yang
DO. Pasien tampak : (L. 01007) meningkatkan konsumsi oksigen
• Gelisah • Dispnea menurun (mis. demam, menggigil, kejang,
• Takikardia • Gelisah menurun nyeri)
• Volume tidal menurun • Volume tidal membaik
• Penggunaan ventilator Terapeutik
FiO2 50% 2. Atur posisi kepala 45-60o
Peep 8 3. Lakukan perawatan mulut secara
Freq 12 rutin
P5 16 4. Lakukan fisioterapi dada
• Penurunan kesadaran 5. Lakukan penghisapan lendir sesuai
• GCS E4M3V2 kebutuhan
• TTV :
Tekanan darah : 121/97 mmHg Kolaborasi
Nadi : 106x/m 6. Kolaborasi pemilihan mode
Respirasi : 28x/m ventilator
Suhu badan : 37,7oC
SPO2 : 99%
Lanjutan...
Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
31/10/   Observasi 14.00 WIT
2022 08.00 1. Memonitor kondisi yang meningkatkan konsumsi S : Pasien mengatakan :
  oksigen (mis. demam, menggigil, kejang, nyeri) -
  R/ SB 37,7oC, pasien menggigil O : Pasien tampak :
  Terapeutik • Somnolen
08.05 2. Mengatur posisi kepala 45-60o • Gelisah
  R/ posisi kepala pasien 45o • Takikardia
08.10 3. Melakukan perawatan mulut secara rutin • TTV :
R/ mulut pasien yang terdapat lendir dibersihkan Tekanan darah : 161/97 mmHg
08.15 4. Melakukan fisioterapi dada Nadi : 105x/m
  R/ clapping pada dada pasien Respirasi : 18x/m
08.20 4. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan Suhu badan : 36,5oC
R/ sputum pada trakeostomi dan mulut keluar SPO2 : 99%
warna putih kental  
Kolaborasi A : Masalah gangguan ventilasi
08.25 5. Melanjutkan pemberian terapi pemilihan mode spontan belum teratasi
ventilator
R/ mode sim v (pres control) + P5 P : Intervensi dilanjutkan
FiO2 50%
Peep 8
Freq 12
P5 16
 Lanjutan...
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
2. (D.0001) Setelah dilakukan tindakan (I. 01011)
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d keperawatan diharapkan bersihan Manajemen jalan napas
adanya jalan napas buatan jalan napas meningkat dengan kriteria Observasi
DS. Pasien mengatakan : - hasil : 1. Monitor sputum
DO. Pasien tampak : (L. 01001)  
• Tidak mampu batuk • Produksi sputum menurun Terapeutik
• Sputum berlebih warna putih • Dispnea menurun 2. Posisikan semi
kentak pada mulut dan trakeostomi • Frekuensi napas membaik (16- fowler/fowler
• Adanya gurgling 20x/m) 3. Lakukan fisioterapi dada
• Adanya ronkhi kiri dan kanan 4. Lakukan penghisapan lendir
• Sesak lewat mulut dan trakeostomi
• Penurunan kesadaran  
• GCS E4M3V2 Kolaborasi
• TTV : 5. Kolaborasi pemberian
Tekanan darah : 121/97 mmHg nebulizer
Nadi : 106x/m
Respirasi : 28x/m
Suhu badan : 37,7oC
SPO2 : 99%
Lanjutan...
Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
31/10/   Observasi 14.00 WIT
2022 08.00 1. Monitor sputum S. Pasien mengatakan :
  R/ sputum warna putih kental di dalam mulut dan -
  trakeostomi O. Pasien tampak :
  • Somnolen
  Terapeutik • Suara napas gurgling
08.05 2. Posisikan semi fowler/fowler • Masih ada sputum warna putih
  R/ posisi pasien fowler (45o) kental pada mulut dan
08.20 3. Lakukan fisioterapi dada trakeostomi
  R/ Melakukan teknik clapping pada dada pasien TTV :
08.25 4. Lakukan penghisapan lendir lewat mulut dan Tekanan darah : 161/97 mmHg
  trakeostomi Nadi : 105x/m
  R/ sputum keluar kental warna putih Respirasi : 18x/m
    Suhu badan : 36,5oC
Kolaborasi SPO2 : 99%
08.15 5. Kolaborasi pemberian nebulizer  
R/ sputum menjadi mudah dikeluarkan A. Masalah bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
 
P. Intervensi dilanjutkan
Lanjutan...
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
3. (D.0130) Setelah dilakukan tindakan (I. 15506)
Hipertermia b.d proses penyakit keperawatan diharapkan bersihan Manajemen hipertermia
DS. Pasien mengatakan : - jalan napas meningkat dengan kriteria Observasi
DO. Pasien tampak : hasil : 1. Monitor suhu tubuh
• Suhu tubuh diatas nilai (L. 01001)  
normal • Produksi sputum menurun  
• Kulit wajah merah • Dispnea menurun Terapeutik
• Menggigil • Frekuensi napas membaik (16- 2. Longgarkan atau lepaskan
• Leukosit 13.34 10^3/uL 20x/m) pakaian
• TTV : 3. Basahi atau kipasi permukaan
Tekanan darah : 121/97 mmHg tubuh
Nadi : 106x/m  
Respirasi : 28x/m Kolaborasi
Suhu badan : 37,7oC 4. Kolaborasi pemberian
SPO2 : 99% antibiotik
5. Kolaborasi pemberian cairan
Lanjutan...
Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
31/10/   Observasi 14.00 WIT
2022 08.00 1. Monitor suhu tubuh DS. Pasien mengatakan :
  R/ SB 37,7oC -
  DO. Pasien tampak :
  Terapeutik • Somnolen
08.05 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian • Kulit merah menurun
  R/ pakaian pasien dilepas • TTV :
08.20 3. Basahi atau kipasi permukaan tubuh Tekanan darah : 161/97 mmHg
  R/ tubuh pasien dikompres air hangat Nadi : 105x/m
  Respirasi : 18x/m
Kolaborasi Suhu badan : 36,5oC
08.25 4. Kolaborasi pemberian antibiotik SPO2 : 99%
  R/ pemberian amikasin 1x1 gr  
08.15 5. Kolaborasi pemberian cairan A. Masalah hipertermia teratasi
R/ cairan tutofusin 1000 cc  
P. Intervensi dihentikan
 Catatan Perkembangan Hari Ke-1
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM
1. (D.0004) 1/11/ Observasi 14.00 WIT
Gangguan ventilasi spontan b.d 2022 1. Memonitor kondisi yang meningkatkan konsumsi S. Pasien
kelelahan otot pernapasan   oksigen (mis. demam, menggigil, kejang, nyeri) mengatakan : -
DS. Pasien mengatakan : - 08.00 R/ SB 36,5oC O. Pasien tampak :
DO. Pasien tampak : WIT Terapeutik • Somnolen
• Gelisah 2. Mengatur posisi kepala 45-60o • Gelisah
• Takikardia R/ posisi kepala pasien 45o • Takikardia
• Volume tidal menurun 3. Melakukan perawatan mulut secara rutin • TTV :
• Penggunaan ventilator : R/ mulut pasien yang terdapat lendir dibersihkan Tekanan darah :
FiO2 50% 4. Melakukan fisioterapi dada 170/90 mmHg
Peep 8 R/ clapping pada dada pasien Nadi : 105x/m
Freq 12 5. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan Respirasi : 26x/m
P5 16 R/ sputum pada trakeostomi dan mulut keluar Suhu badan : 36,5oC
• Penurunan kesadaran warna putih kental SPO2 : 99%
• GCS E4M3V2 Kolaborasi  
• TTV : 6. Melanjutkan pemberian terapi pemilihan mode A. Masalah
Tekanan darah : 171/79 mmHg ventilator gangguan ventilasi
Nadi : 113x/m R/ mode sim v (pres control) + P5, FiO2 50%, spontan belum
Respirasi : 26x/m Peep 8, Freq 12, P5 16 teratasi
Suhu badan : 36,5oC P. Intervensi
SPO2 : 99% dilanjutkan
 Lanjutan...
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM
2. (D.0001) 1/11/ Observasi 14.00 WIT
Bersihan jalan napas tidak efektif 2022 1. Monitor sputum S. Pasien mengatakan : -
b.d adanya jalan napas buatan   R/ sputum warna putih kental di dalam mulut O. Pasien tampak :
DS : Pasien mengatakan : - 08.00 dan trakeostomi • Somnolen
DO : Pasien tampak : WIT   • Suara napas gurgling
• Tidak mampu batuk Terapeutik • Masih ada sputum
• Sputum berlebih warna putih 2. Posisikan semi fowler/fowler warna putih kental
kentak pada mulut dan R/ posisi pasien fowler (45o) pada mulut dan
trakeostomi 3. Lakukan fisioterapi dada trakeostomi
• Adanya gurgling R/ clapping pada dada pasien • TTV :
• Adanya ronkhi kiri dan kanan 4. Lakukan penghisapan lendir lewat mulut dan Tekanan darah : 170/90
• Sesak trakeostomi mmHg
• Penurunan kesadaran R/ sputum keluar kental warna putih Nadi : 105x/m
• GCS E4M3V2   Respirasi : 26x/m
• TTV : Kolaborasi Suhu badan : 36,5oC
Tekanan darah : 171/79 mmHg 5. Kolaborasi pemberian nebulizer SPO2 : 99%
Nadi : 113x/m R/ sputum menjadi lebih mudah dikeluarkan  
Respirasi : 26x/m A. Masalah bersihan
Suhu badan : 36,5oC jalan napas tidak efektif
SPO2 : 99% belum teratasi
 
P. Intervensi dilanjutkan
 Catatan Perkembangan Hari Ke-2
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM
1. (D.0004) 1/11/ Observasi 14.00 WIT
Gangguan ventilasi spontan b.d 2022 1. Memonitor kondisi yang meningkatkan konsumsi S. Pasien
kelelahan otot pernapasan   oksigen (mis. demam, menggigil, kejang, nyeri) mengatakan : -
DS. Pasien mengatakan : - 08.00 R/ SB 36,5oC O. Pasien tampak :
DO. Pasien tampak : WIT Terapeutik • Somnolen
• Gelisah 2. Mengatur posisi kepala 45-60o • Gelisah
• Takikardia R/ posisi kepala pasien 45o • Takikardia
• Volume tidal menurun 3. Melakukan perawatan mulut secara rutin • TTV :
• Penggunaan ventilator : R/ mulut pasien yang terdapat lendir dibersihkan Tekanan darah :
FiO2 50% 4. Melakukan fisioterapi dada 170/90 mmHg
Peep 8 R/ clapping pada dada pasien Nadi : 105x/m
Freq 12 5. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan Respirasi : 26x/m
P5 16 R/ sputum pada trakeostomi dan mulut keluar Suhu badan : 36,5oC
• Penurunan kesadaran warna putih kental SPO2 : 99%
• GCS E4M3V2 Kolaborasi  
• TTV : 6. Melanjutkan pemberian terapi pemilihan mode A. Masalah
Tekanan darah : 171/79 mmHg ventilator gangguan ventilasi
Nadi : 113x/m R/ mode sim v (pres control) + P5, FiO2 50%, spontan belum
Respirasi : 26x/m Peep 8, Freq 12, P5 16 teratasi
Suhu badan : 36,5oC P. Intervensi
SPO2 : 99% dilanjutkan
 Lanjutan...
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM
2. (D.0001) 1/11/ Observasi 14.00 WIT
Bersihan jalan napas tidak efektif 2022 1. Monitor sputum S. Pasien mengatakan : -
b.d adanya jalan napas buatan   R/ sputum warna putih kental di dalam mulut O. Pasien tampak :
DS : Pasien mengatakan : - 08.00 dan trakeostomi • Somnolen
DO : Pasien tampak : WIT   • Suara napas gurgling
• Tidak mampu batuk Terapeutik • Masih ada sputum
• Sputum berlebih warna putih 2. Posisikan semi fowler/fowler warna putih kental
kentak pada mulut dan R/ posisi pasien fowler (45o) pada mulut dan
trakeostomi 3. Lakukan fisioterapi dada trakeostomi
• Adanya gurgling R/ clapping pada dada pasien • TTV :
• Adanya ronkhi kiri dan kanan 4. Lakukan penghisapan lendir lewat mulut dan Tekanan darah : 170/90
• Sesak trakeostomi mmHg
• Penurunan kesadaran R/ sputum keluar kental warna putih Nadi : 105x/m
• GCS E4M3V2   Respirasi : 26x/m
• TTV : Kolaborasi Suhu badan : 36,5oC
Tekanan darah : 171/79 mmHg 5. Kolaborasi pemberian nebulizer SPO2 : 99%
Nadi : 113x/m R/ sputum menjadi lebih mudah dikeluarkan  
Respirasi : 26x/m A. Masalah bersihan
Suhu badan : 36,5oC jalan napas tidak efektif
SPO2 : 99% belum teratasi
 
P. Intervensi dilanjutkan
 Catatan Perkembangan Hari Ke-3
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM
1. (D.0004) 1/11/ Observasi 14.00 WIT
Gangguan ventilasi spontan b.d 2022 1. Memonitor kondisi yang meningkatkan konsumsi S. Pasien
kelelahan otot pernapasan   oksigen (mis. demam, menggigil, kejang, nyeri) mengatakan : -
DS. Pasien mengatakan : - 08.00 R/ SB 36,5oC O. Pasien tampak :
DO. Pasien tampak : WIT Terapeutik • Somnolen
• Gelisah 2. Mengatur posisi kepala 45-60o • Gelisah
• Takikardia R/ posisi kepala pasien 45o • Takikardia
• Volume tidal menurun 3. Melakukan perawatan mulut secara rutin • TTV :
• Penggunaan ventilator : R/ mulut pasien yang terdapat lendir dibersihkan Tekanan darah :
FiO2 50% 4. Melakukan fisioterapi dada 170/90 mmHg
Peep 8 R/ clapping pada dada pasien Nadi : 105x/m
Freq 12 5. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan Respirasi : 26x/m
P5 16 R/ sputum pada trakeostomi dan mulut keluar Suhu badan : 36,5oC
• Penurunan kesadaran warna putih kental SPO2 : 99%
• GCS E4M3V2 Kolaborasi  
• TTV : 6. Melanjutkan pemberian terapi pemilihan mode A. Masalah
Tekanan darah : 171/79 mmHg ventilator gangguan ventilasi
Nadi : 113x/m R/ mode sim v (pres control) + P5, FiO2 50%, spontan belum
Respirasi : 26x/m Peep 8, Freq 12, P5 16 teratasi
Suhu badan : 36,5oC P. Intervensi
SPO2 : 99% dihentikan
 Lanjutan...
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM
2. (D.0001) 1/11/ Observasi 14.00 WIT
Bersihan jalan napas tidak efektif 2022 1. Monitor sputum S. Pasien mengatakan : -
b.d adanya jalan napas buatan   R/ sputum warna putih kental di dalam mulut O. Pasien tampak :
DS : Pasien mengatakan : - 08.00 dan trakeostomi • Somnolen
DO : Pasien tampak : WIT   • Suara napas gurgling
• Tidak mampu batuk Terapeutik • Masih ada sputum
• Sputum berlebih warna putih 2. Posisikan semi fowler/fowler warna putih kental
kentak pada mulut dan R/ posisi pasien fowler (45o) pada mulut dan
trakeostomi 3. Lakukan fisioterapi dada trakeostomi
• Adanya gurgling R/ clapping pada dada pasien • TTV :
• Adanya ronkhi kiri dan kanan 4. Lakukan penghisapan lendir lewat mulut dan Tekanan darah : 170/90
• Sesak trakeostomi mmHg
• Penurunan kesadaran R/ sputum keluar kental warna putih Nadi : 105x/m
• GCS E4M3V2   Respirasi : 26x/m
• TTV : Kolaborasi Suhu badan : 36,5oC
Tekanan darah : 171/79 mmHg 5. Kolaborasi pemberian nebulizer SPO2 : 99%
Nadi : 113x/m R/ sputum menjadi lebih mudah dikeluarkan  
Respirasi : 26x/m A. Masalah bersihan
Suhu badan : 36,5oC jalan napas tidak efektif
SPO2 : 99% belum teratasi
 
P. Intervensi dihentikan
TERIMAKASIH