Kepada Yth : LAPORAN KASUS PIT

Rencana baca :
Tempat :

KOLESTASIS INTRAHEPATIK DENGAN INFEKSI

CYTOMEGALOVIRUS PADA BAYI

Linda Mayliana KN1*, Aripa Amril2,3, Mutmainnah2,4

1
PPDS Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,
Makassar, 2Departemen Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas
Hasanuddin, Makassar, 3Instalasi Laboratorium RSUD Sayang Rakyat, Makassar,
4
Instalasi Laboratorium RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

I. PENDAHULUAN
Kolestasis hepatik pada bayi didefiniskan sebagai suatu kondisi medis
yang ditandai dengan penurunan yang signifikan dalam sekresi atau aliran
empedu yang ditandai dengan adanya hiperbilirubinemia terkonjugasi yang
terjadi pada bayi baru lahir selama beberapa bulan pertama kehidupan.
Kolestasis hepatik diklasifikasikan menjadi intrahepatik yang melibatkan sel
parenkim hati dan ekstrahepatik yang berhubungan blok ekskresi diluar
hati.1(1)
Kolestasis hepatik telah dikaitkan terhadap infeksi virus kongenital.
Infeksi cytomegalovirus (CMV) terlibat dalam perkembangan kolestasis
intrahepatik pada bayi. Studi sebelumnya berdasarkan tes serologi
menunjukkan virus kelompok herpes, terutama cytomegalovirus (CMV)
terlibat dalam kolestasis intrahepatik. Penularan CMV intauterin disebabkan
oleh infeksi ibu yang terjadi pada saat kehamilan. Infeksi janin dapat
menyebabkan: gangguan kehamilan, prematuritas, berat badan lahir rendah
pada bayi baru lahir cukup bulan dan beberapa malformasi kongenital seperti
hernia inguinalis, kelainan gigi, ginjal polikistik, mikrosefali,
trombositopenia, pneumonia, retardasi mental.2,3 (2)(3)
Bayi yang lahir dengan infeksi CMV sebagian besar tidak
menunjukkan gejala saat lahir dikarenakan terdeteksinya CMV didalam
cairan tubuh pada anak dalam 3 minggu pertama kehidupan. Pemeriksaan
infeksi CMV dapat dilakukan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
dengan menggunakan spesimen darah, urin, dan jaringan yang sebaiknya

Laporan Kasus PIT 1

 dilakukan setelah usia 3 minggu setelah lahir, pemeriksaan imunoserologi
IgG dan IgM anti-CMV, dan kultur. Pemeriksan lain yang dapat dilakukan
berupa Computed Tomography (CT) Scan, Magnetic Resonance Imaging
(MRI), dan Ultrasonography (USG) antenatal. 4 (4)

II. KASUS
Seorang bayi laki – laki usia 3 bulan datang ke poli
Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 18
November 2021 dengan keluhan anak tampak kuning seluruh tubuh sejak
lahir, tidak demam, tidak kejang, tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah, buang
air besar biasa, feses seperti dempul, buang air kecil warna kecoklatan, lancar.
Bayi lahir secara Sectio Caesaria atas indikasi preeklampsia, bayi langsung
menangis saat lahir, APGAR SCOR tidak diketahui.
Riwayat kehamilan ibu hamil anak pertama usia 28 tahun, ibu rutin
kontrol di dokter kandungan dan mendapat obat penambah darah dan vitamin,
tidak ada riwayat infeksi dan keputihan saat hamil. Bayi lahir cukup bulan
dengan berat badan lahir 2500 gr, panjang badan 48 cm, minum ASI sampai
usia satu hari kemudian dilanjutkan dengan susu formula, imunisasi ditunda
karena anak sakit. Riwayat memelihara hewan kucing, anjing, atau peliharaan
lain disekitar rumah tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIS (Dilakukan pada 19 November 2021)

a. Keadaan umum : Sakit sedang / composmentis / gizi kurang
b. Tanda vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 36,7 oC
c. Kepala : Mikrosefali, konjungtiva anemis ada, sklera ikterus
ada, ubun – ubun besar belum menutup
d. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Laporan Kasus PIT 2

 e. Thoraks : Bunyi pernapasan vesikuler. Bunyi jantung I dan II
murni,reguler. Bising jantung tidak ditemukan
f. Abdomen : Peristaltik normal, hepar dan lien sulit dievaluasi,
ada asites, shifting dullnes positif.
g. Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tabel 1. Hasil pemeriksaan darah tanggal 19 Novemeber 2021
Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Leukosit (/μL) 10.800 5.000 – 17.000

Eritrosit (106/μL) 2,80 4.00 – 5.20

Haemoglobin (g/dL) 6,9 10,2 – 15,2

Hematocrit (%) 21 36,0 – 46,0

MCV (fL) 76 78 – 94

MCH (pg) 24 26 – 33

MCHC (gr/dL) 33 32 – 36

PLT (/μL) 325.000 150.000 – 450.000

Hitung Jenis

Neutrofil (%) 28,5 30 – 60

Limfosit (%) 61,3 29 – 65

Monosit (%) 6,5 2 – 11

Eosinofil (%) 3,4 1–4

Basofil (%) 0,3 0–2

Kimia

Laporan Kasus PIT 3

Ureum (mg/dl) 15 10-50

Kreatinin (mg/dl) 0.20 L(<1,3); P(<1,1)

Bilirubin Total (mg/dl) 8.46 <1.1

Bilirubin Direk (mg/dl) 5.89 <0.3

SGOT (U/L) 261 <38

SGPT (U/L) 169 <41

Alkali Fosfatase (U/L) 1275 L<270;P<240

Albumin (gr/dl) 3.2 3.5 – 5.0

Gamma GT (U/L) 3710 L(11 – 50);P(7-32)

GDS (mg/dl) 101 140

Imunoserologi

Anti Toxoplasma IgG Non Reactive <8 IU/ml

Anti Toxoplasma IgM Non Reactive <0.65 COI

Anti Rubella IgG Non Reactive <14 IU/ml

Anti Rubella IgM Non Reactive <1.2 COI

Anti CMV IgG Reactive (titer = 36) <6 IU/ml

Anti CMV IgM Reactive ( titer = 1.1) <0.9 COI

Kesan : anemia, hiperbilirubinemia, peningkatan enzim – enzim

transaminase, hipoalbuminemia, infeksi cytomegalovirus.

Tabel 2. Hasil pemeriksaan elektrolit, koagulasi, imunserologi tanggal 25

November 2021
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Elektrolit
Natrium (mmol/l) 135 136 - 45
Kalium (mmol/l) 5.3 3.5 – 5.1
Klorida (mmol/l) 109 97 – 111

Laporan Kasus PIT 4

Koagulasi
PT (detik) 10.7 10 – 14
INR 1.03 -
APTT (detik) 28 22.0 – 30.0
Imunoserologi
CRP kuantitatif (mg/l) 37.2 <5
Prokalsitonin (ng/ml) 1.60 < 0.05
Ferritine (ng/ml) 824.33 13.00 – 400.00
Kesan : peningkatan penanda infeksi dan inflamasi, Hiperferritine

Tabel 3. Hasil pemeriksaan urinalisa tanggal 25 November 2021

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning Kuning muda

pH 5.5 4.5 - 8.0

Bj 1.002 1.00 - 1.035

Protein (mg/dl) Negatif Negatif

Glukose (mg/dl) Negatif Negatif

Bilirubin ++ Negatif

Urobilinogen Normal Normal

Keton (mg/dl) Negatif Negatif

Nitrit (mg/dl) Negatif Negatif

Blood (RBC/ul) Negatif Negatif

Lekosit (WBC/ul) Negatif Negatif

Vit. C (mg/dl) Negatif Negatif

Sedimen Lekosit (lpb) 0 <5

Sedimen Eritrosit (lpb) 1 <5

Sedimen Torak (lpk) 0

Sedimen Kristal (lpk) 0

Laporan Kasus PIT 5

Sedimen Epitel Sel (lpk) 1

Sedimen Lain – lain (ul) MUCS: 0; Bact :8

Kesan : Hiperbilirubinuria
Hasil Pemeriksaan Feses (25 November 2021) :
Kesan : Feses acholis
Evaluasi Apusan Darah Tepi tanggal 26 November 2021
Kesan : Anemia mikrostik hipokrom dengan gambaran gangguan fungsi hati
Pemeriksaan penunjang lain
Ultrasonografi (USG) abdomen 2 fase tanggal 23 November 2021
Kesan : - Volume fasting = 0,09 cc, Volume post prandial = 0,04 cc dengan
contractility index GB : 55 % (Normal = 86% +/-18% (mean +?-SD))
- splenomegaly
Foto Thorax AP tanggal 8 Desember 2021
Kesan : Pneumonia Bilateral

Diagnosis Klinis
Kolestasis Intrahepatik et causa infeksi Cytomegalovirus

Tabel 1. Follow up hasil Laboratorium

Tanggal 25 26 27 30 8 Des 16 27
Nov Nov Nov Nov Des Des
Leukosit 14,1 14,4 8,6 8,9 8,0 9,3 10,0
Hb 6,6 6,5 8,4 12,2 10,5 8,2 6,8
Ht 22 20 26 36 31 24 20
Netrofil 21,8 28,9 26,1 33,0 29,1 31,4 34,8
Limfosit 69,1 63,0 64,2 55,9 64,4 61,2 57,4
Monosit 6,0 5,6 6,2 6,9 4,0 6,0 6,7
Eosinofil 2,8 2,4 3,3 3,7 2,4 1,1 1,0
Basofil 0,3 0,1 0,2 0,5 0,1 0,3 0,1

Laporan Kasus PIT 6

 Platelet 267 321 166 198 157 186 217
MCV 78 75 77 79 77 75 76
MCH 24 24 24 27 26 25 26
MCHC 31 33 32 34 34 34 34
GDS 128 81 81
Ureum 15 14 15 17
Kreatinin 0.30 0,16 0.20 0.20
Bilirubin 7,88 10,68 13.47 12,02
Total
Bilirubin 6,68 5,21 9.27 8,01
Direk
SGOT 220 247 180 211
SGPT 147 136 89 128
Albumin 2,9 2,7 2.9 2,6
Gamma GT 1395 752
Natrium 133 135 134
Kalium 4,3 4.8 4,6
Klorida 105 104 104
CRP 57,1 18,8
Prokalsitonin 3,08
Alkali 1076
Fosfatase

III. DISKUSI
Pada kasus, seorang bayi laki - laki berusia 3 bulan datang kerumah
sakit dengan keluhan kuning seluruh tubuh sejak lahir. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, gizi kurang,
konjungtiva pucat, sklera ikterik, mikrosefali. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil, anemia, hiperbilirubinemia, peningkatan enzim – enzim
transaminase, hipoalbuminemia, infeksi cytomegalovirus, peningkatan

Laporan Kasus PIT 7

 penanda infeksi dan inflamasi, hiperferritine. Pemeriksaan urinalisa pada
tanggal 25 November 2021 didapatkan kesan hiperbilirubinuria.
Pemerikasaan feses didapatkan feses acholis kemungkinan disebabkan
terganggunya aliran bilirubin ke saluran cerna. Pemeriksaan evaluasi apusan
darah tepi tanggal 26 November 2021 didapatkan hasil anemia normositik
normokrom dengan gambaran gangguan fungsi hati. Hasil pemeriksaan USG
abdomen didapatkan hasil volume fasting = 0,09 cc, volume post prandial =
0,04 cc dengan contractility index GB : 55 %, splenomegali. Hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan penunjang
lainnya mengarahkan pasien pada diagnosis kolestasis intrahepatik dengan
infeksi cytomegalovirus pada bayi.
Kolestasis adalah hambatan aliran empedu yang menyebabkan
terganggunya sekresi berbagai substansi (bilirubin, asam empedu, dan
kolesterol) yang seharusnya dieksresikan ke duodenum, sehingga bahan –
bahan tersebut tertahan didalam hati dan menimbulkan kerusakan hepatosit.
Secara klinis bayi terlihat kuning dengan kadar bilirubin direk, yaitu 5,89
mg/dl, bilirubin total 8,46 mg/dl. Gangguan aliran bilirubin pada saluran
intrahepatik berakibat meningkatnya bilirubin yang terkonjugasi dalam darah
yang menimbulkan perubahan urin menjadi lebih tua dan tidak ada/sedikit
bilirubin yang masuk dalam usus sehingga warna feses menjadi pucat seperti
dempul.5,6 (5)
Peningkatan aktivitas enzim Alkali phosphatase (ALP) digunakan
untuk menilai fungsi kolestasis, enzim ini terdapat di sinusoid sel hati dan
membran saluran empedu yang pelepasannya difasilitasi garam empedu.
Peningkatan ALP lebih dari 3 kali dari nilai rujukan mengarah pada kelainan
hepatoseluler. Enzim gamma GT terdapat di sel hati, ginjal, dan pankreas.
Gamma GT di sel hati ditemukan di retikulum endoplasma sedangkan pada
empedu terdapat di sel epitel. Peningkatan gamma GT dapat dijumpai pada
ikterus obstruktif, kolangitis, kolestasis. Peningkatan aktivitas ALP dan
gamma GT lebih mengarah ke kolestasis.7

Laporan Kasus PIT 8

 Cytomegalovirus adalah virus DNA untai ganda famili Herpesviridae.
Infeksi CMV dapat terjadi pada semua kelompok umur, sebagian besar tetap
asimptomatik selama masa bayi, masa kanak – kanak dan dewasa. Infeksi
CMV dapat menyebabkan bayi lahir prematur, berat badan lahir rendah,
mikrosefali, ikterus kolestatik, anemia, trombositopenia. Pada pasien ini
terdapat anemia dengan Hb 6,9 gr/dl dan pasien ini mengalami mikrosefali.
Diagnosis kasus saat ini dengan pemeriksaan imunoserologi IgG dan IgM
anti-CMV didapatkan IgG dan IgM anti-CMV reactive. Diagnosis infeksi
CMV bila didapatkan IgM dan IgG anti- CMV reactive serta peningkatan
kadar IgG anti-CMV hingga 4 kali lipat dari nilai normal. Gold standar
pemeriksaan infeksi Cytomegalovirus adalah isolasi atau kultur virus pada
anak dalam usia tiga minggu pertama. 3

IV. SIMPULAN
Dilaporkan satu kasus kolestasis intrahepatik dengan infeksi
Cytomegalovirus pada bayi. Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan darah, pemeriksaan urinalisa, pemeriksaan feses, apusan
darah tepi, dan pemeriksaan radiologi.

Laporan Kasus PIT 9

 PUSTAKA ACUAN

1. Chatterjee A, Mukherjee S, Basu B, Roy D, Basu R, Ghosh H, et al. Insight

into the distinctive paradigm of Human Cytomegalovirus associated
intrahepatic and extrahepatic cholestasis in neonates. Sci Rep [Internet].
2020;10(1):1–16. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-020-
73009-z
2. Fowler KB, Boppana SB. Congenital cytomegalovirus infection. Semin
Perinatol [Internet]. 2018;42(3):149–54. Available from:
http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2018.02.002
3. Aaradhana S, Ravi S. Congenital Cytomegalovirus Infection Presenting as
Severe Conjugated Hyperbilirubinemia on First Day of Life. Int J Pediatr
Res. 2018;4(2):12–4.
4. Pratama B. Infeksi Cytomegalovirus Kongenital. jKM. 1(2):114–7.
5. Putra PPAWK, Putra IS, Hartawan INB. Perbedaan manifestasi klinis dan
laboratorium kolestasis intrahepatal dengan ekstrahepatal pada bayi di
RSUP Sanglah Denpasar periode Januari 2015 - Desember 2018. Intisari
Sains Medis. 2019;10(3):520–3.
6. Kleggman L, Stanton B, Schor N & Geme J, 2015 Nelson Textbook of
Pediatrics, Philladelphia: Elsevier
7. Rosida A. Pemeriksaan laboratorium penyakit hati. Berkala Kedokteran
Unlam. 2016 Feb;12(1):123-31.

Laporan Kasus PIT 10