Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS

Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS

Abigail Pheilia Yumeisien Thamrin

Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Meningitis adalah radang pada arakhnoid dan piamater, yang dapat disebabkan oleh mikroorganisme. Pada daerah dengan
endemik tuberkulosis (TB), meningitis TB adalah kelainan neurologik yang sering terjadi. Meskipun dengan kemoterapi yang
adekuat, meningitis TB memiliki angka kematian hingga 50% kasus. Pada kasus disajikan seorang pasien laki-laki, 31 tahun,
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 5 hari yang lalu, disertai demam tinggi, sesak dan nyeri kepala sejak 2 minggu
SMRS, dan batuk berdahak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran sopor dengan GCS 7 (E2V2M3). Tekanan
darah o
110/70 mmHg, nadi 112x/menit, frekuensi napas 36x/menit dan suhu 39,5 C. Pada status generalis didapatkan konjungtiva
anemis (+/+), kandidiasis oral, stomatitis, rhonki (+/+), dan turgor kulit berkurang. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan
kaku kuduk, kernig sign, Brudzinky I dan refleks Babinski positif pada kedua tungkai. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan penurunan hemoglobin, peningkatan LED, penurunan leukosit dengan peningkatan jumlah neutrofil segmen,
penurunan Lymphocyte Count Total dan CD4, dan hasil antibodi anti-HIV reaktif. Hasil pemeriksaan foto rontgen thoraks AP
menunjukkan suatu proses spesifik aktif (infiltrat di kedua apeks paru). Pasien ini didiagnosis suspek meningitis TB dan AIDS.
Penatalaksanaan pasien dalam kasus dengan pemberian OAT dan terapi suportif lainnya.

Kata kunci: AIDS, meningitis tuberkulosis

A 31 Years Old Man with Suspect Tuberculosis Meningitis and AIDS

Abstract
Meningitis is an inflammation of the arachnoid and piamater, which can be caused by microorganisms. In areas with
endemic tuberculosis (TB), TB meningitis is the most common neurological disorder. Although with the adequate
chemotherapy, TB meningitis had a mortality rate up to 50% cases. This case presents a male patient, 31 years old, with
complaint as loss of consciousness since five days ago, accompanied by high fever, dyspneu and headache since 2 weeks
ago, and phlegm cough. Physical examination showed conscious sopor with GCS 7 (E2V2M3). Blood pressure 110/70 mmHg,
o
pulse 112x/minute, respiratory rate 36x/minute and temperature 39,5 C. In the general status obtained pallor conjunctival,
oral candidiasis, stomatitis, rhonki, and decreased skin turgor. Neurological examination showed neck stiffness, Kernig sign,
Brudzinky I and positive Babinski reflex in the both legs. Laboratory examination showed decreased hemoglobin, elevated
ESR, decreased leukocytes with an increasing number of segment neutrophils, decreased Total Lymphocyte Count and CD4,
and reactive anti-HIV antibody. AP chest X-ray examination showed an active specific process (infiltrates in the apex of the
lungs). This patient was diagnosed with suspect TB meningitis and AIDS. Managements of patients in this case are the
administration of antituberculous drugs and other supportive therapies.

Keywords: AIDS, tuberculosis meningitis

Korespondensi: Abigail Pheilia YT, S.Ked, alamat Perum Bukti Kencana J-30 Sukabumi Bandar Lampung, HP 08992267558, e-
mail abigail.4869@gmail.com

Pendahuluan Pada penelitian selama beberapa tahun

Meningitis adalah radang umum pada menunjukkan bahwa hanya 40% dari 135
selaput araknoid dan piamater, disebabkan pasien dengan meningitis TB yang bertahan
oleh bakteri, virus, jamur atau protozoa, yang dibandingkan dengan 85% dari 75 pasien yang
2-4
dapat terjadi secara akut atau kronis. mengalami meningitis non-TB.
Mikroorganisme ini dapat masuk ke setiap Selama tiga dekade terakhir, telah
bagian ruang subaraknoid dan dengan cepat terjadi peningkatan insidensi TB (termasuk
1
menyebar ke tempat lain. meningitis tuberkulosis) yang terkait dengan
Pada daerah dengan endemik faktor risiko terbanyak yaitu infeksi HIV.
5-7

tuberkulosis, meningitis TB adalah kelainan Koinfeksi tuberkulosis pada pasien HIV terkait
neurologik yang sering terjadi dengan angka dengan patogenesis terkait HIV yaitu
kejadian 70-80% dari seluruh kasus TB penurunan limfosit T CD4+ dan tingginya viral
neurologis. Meskipun dengan kemoterapi load. Infeksi HIV meliputi temuan patologi,
yang adekuat, meningitis TB memiliki angka klinis dan laboratorium pada pasien TB yang
kematian hingga 50% kasus. Bahkan di negara 4
memiliki prognosis buruk. Pemberian terapi
maju seperti Amerika Serikat, meningitis TB antiretroviral dapat menurunkan risiko ini.
8

masih memiliki angka kematian yang tinggi.

Kasus
Pasien laki-laki, 31 tahun, dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 5 hari
yang lalu. Penurunan kesadaran terjadi secara
perlahan-lahan dan semakin memberat.
Pasien juga mengalami demam tinggi, sesak
dan nyeri kepala sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit pasien juga terdapat batuk
berdahak. Riwayat batuk darah, keringat
malam dan terapi OAT tidak diketahui.
Menurut keluarga, pasien tidak muntah, tidak
ada kejang ataupun kelemahan anggota gerak.
Pasien juga tampak mengalami penurunan
berat badan sekitar 10 kg dalam 3 bulan
terakhir. Sekitar 1 bulan terakhir pasien juga
sering mengeluhkan nyeri saat menelan dan
sariawan yang tidak kunjung sembuh, namun
keluhan diare tidak ada. Pasien memiliki
kebiasaan merokok -1 bungkus rokok/hari.
Pasien belum menikah dan riwayat kontak
seksual dan penggunaan jarum suntik tidak
diketahui.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran sopor, GCS 7 (E2V2M3). Tanda vital
didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
o
112x/menit, RR 36x/menit, suhu 39,5 C.
Pada
status umum didapatkan konjungtiva anemis,
kandidiasis oral, stomatitis, rhonki di kedua
lapang paru, dan turgor kulit berkurang.
Pemeriksaan neurologis didapatkan kaku
kuduk, kernig sign, Brudzinky I dan refleks
Babinski positif pada kedua tungkai.
Pemeriksaan motorik sulit dinilai (kesan tidak
ada lateralisasi). Pemeriksaan sensoris sulit
dinilai. Pada pemeriksaan sistem saraf otonom
tidak didapatkan gangguan.
Dari pemeriksaan penunjang
laboratorium darah didapatkan penurunan
hemoglobin (9,1 g/dL), peningkatan LED (144
mm/jam), penurunan leukosit (3.900/L)
dengan peningkatan jumlah neutrofil segmen
(90%), peningkatan kadar enzim hati (SGOT 60
U/L dan SGPT 49 U/L). Jumlah Total
Lymphocyte Count 234 sel/L dan CD4 47
sel/L, dan antibodi anti-HIV reaktif. Hasil
pemeriksaan foto rontgen thoraks AP
didapatkan terdapat suatu proses spesifik aktif
(infiltrat di kedua apeks paru).
Pasien ini didiagnosis sebagai suspek
meningitis TB dan AIDS. Terapi yang diberikan
pasien terdiri dari terapi medikamentosa dan
non-medikamentosa. Terapi medikamentosa
meliputi cairan Ringer Laktat, Paracetamol 3 x
500 mg intravena, deksametason 3 x 5 mg
intravena dan obat antituberkulosis (OAT)
RHZES (Rifampisin tablet 300 mg, Isoniazid
tablet 300 mg, Pirazinamid tablet 750 mg,
Etambutol tablet 750 mg, Streptomisin injeksi
intramuskuler 500 mg). Terapi non
medikamentosa meliputi perawatan di ruang
isolasi tuberkulosis, pemberian oksigen, diet
cair dan pemasangan Nasogastric tube dan
kateter urin. Prognosis pada pasien ini adalah
dubia ad malam.
Pembahasan
Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh
bakteri Mycobacterium tuberculosa dan
merupakan bentuk yang paling sering terjadi
dari tuberkulosis pada Sistem Saraf Pusat
(SSP). Individu dengan risiko tinggi meningitis
TB seperti anak-anak dengan TB primer dan
pasien dengan imunodefisiensi yang
disebabkan usia tua, malnutrisi atau penyakit
4
seperti HIV dan kanker.
Meningitis TB memiliki fase prodormal
dengan gejala seperti demam yang tidak
tinggi, malaise, sakit kepala, muntah dan atau
perubahan perilaku yang mungkin bisa
bertahan hingga beberapa minggu. Kemudian
diikuti gejala sakit kepala yang memberat,
gangguan status mental, stroke, hidrosefalus
dan neuropati kranial. Kejang umumnya
4
jarang terjadi pada dewasa.
Berdasarkan anamnesis, didapatkan
keluhan penurunan kesadaran secara
perlahan-lahan sejak 5 hari SMRS. Demam
sejak 2 minggu SMRS, tidak tinggi, hilang
timbul dan sakit di seluruh kepala, terasa
berat, terutama di daerah tengkuk. Dari
0
pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,5 C.
Dari pemeriksaan neurologis ditemukan tanda
rangsang meningeal (kaku kuduk, brudzinky I,
kernig sign). Dari pemeriksaan laboratorium
ditemukan adanya peningkatan LED.
Berdasarkan data klinis, pasien ini didiagnosis
meningitis.
Meningitis bakterial akut memiliki trias
klinik, yaitu demam, nyeri kepala hebat, dan
kaku kuduk; tidak jarang disertai kejang umum
dan gangguan kesadaran. Tanda Brudzinski
dan Kernig juga dapat ditemukan serta
memiliki signifikansi klinik yang sama dengan
kaku kuduk, namun sulit ditemukan secara
konsisten. Diagnosis meningitis dapat menjadi
sulit jika manifestasi awal hanya nyeri kepala
Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS
Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS
dan demam. Selain laboratorium didasarkan pada pasien ini karena
itu, kaku kuduk menunjukkan manifestasi klinis penegakkan
tidak selalu antibodi anti-HIV yang didapatkan diagnosis pasti
ditemukan pada pasien ini reaktif baik dari harus dilakukan
pasien sopor, dengan Total anamnesis dan melalui penemuan
koma, atau pada Lymphocyte Count pemeriksaan fisik. agen penyebab
9-12
lansia. 234 sel/L. Oleh Sedangkan, infeksi pada
Pasien pada karena itu, pasien diagnosis AIDS atau cairan
kasus memang dinyatakan positif infeksi HIV dengan serebrospinal (CSS)
memiliki riwayat terinfeksi HIV. stadium klinis 4 baik melalui
batuk sejak 2 Dari didasarkan pada pemeriksaan gram
bulan yang lalu keseluruhan data kriteria sakit berat ataupun melalui
namun belum tersebut maka yaitu meningitis kultur.
dapat ditegakkan dapat ditegakkan (baik meningitis TB Pemeriksaan
diagnosis TB diagnosis ataupun anjuran pada pasien
karena riwayat tuberkulosis pada kriptokokus) pada ini adalah lumbal
terapi OAT pasien pasien ini. Menurut pasien ini, ditunjang pungsi dan CT scan
yang tidak jelas dan Persatuan Dokter dengan kadar CD4 kepala. Gold
keadaan pasien Paru Indonesia sebesar 47 sel/L standard untuk
saat ini (kesadaran (PDPI), dalam (CD4 <200 sel/L). menegakkan
stupor) tidak menegakkan Namun, diagnosis meningitis
memungkinkan diagnosis TB belum adalah pemeriksaan
untuk dilakukan diperlukan dapat pada cairan
pengumpulan sedikitnya 2 dari 3 disingkirkan serebrospinal (CSS)
sputum. Pada spesimen sputum diagnosis banding yang diambil
pemeriksaan fisik yang positif meningitis melalui tindakan
didapatkan rhonki ditemukan basil kriptokokal pada lumbal pungsi.
pada kedua lapang tahan asam. Namun, pada
paru. Hasil Namun, pada pasien ini tidak
pemeriksaan foto kasus TB BTA dilakukan
toraks pasien negatif, PDPI pemeriksaan lumbal
menunjukkan menjelaskan pungsi dan kultur
adanya suatu bahwa jika foto CSS karena hasil
proses spesifik toraks mendukung biakan spesimen
aktif berupa diagnosis TB, yang diperoleh
infiltrat di kedua maka dapat dari TB
apeks paru yang didiagnosis ekstraparu jarang
merupaka sebagai TB paru m
3
n tipikal BTA negatif. e
tuberkulo Sedangkan, WHO m
3
sis paru. dalam pedoman b
Pasien ini terapi TB edisi 4 e
juga memiliki menjabarkan r
keluhan penurunan bahwa diagnosis i
berat badan sekitar TB BTA negatif k
10 kg dalam 3 bulan dapat ditegakkan a
terakhir, nyeri saat berdasarkan n
menelan dan kriteria
sariawan yang tidak abnormalitas h
radiografi (TB a
kunjung sembuh
paru aktif) dan s
dalam 1 bulan
positif terinfeksi i
terakhir.
HIV.
13 l
Pemeriksaan
generalis Pasien ini
didiagnosis dengan p
didapatkan o
stomatitis dan suspek meningitis
s
kandidiasis oral. TB dan AIDS.
i
Hasil pemeriksaan Diagnosis
t
meningitis
 Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS
,
i sensitivitas yang
1
f rendah (40-
4
. 8
1 ,
3
0
1
%
5
)
Untuk kasus .
3
dengan hasil biakan TB susunan
,
negatif atau kasus SSP dapat
1
yang tidak dapat 5
bermanifestasi
dilakukan menjadi 3 bentuk
pengambilan yaitu meningitis
spesimen maka Selain itu, (paling banyak),
diagnosis TB diagnosis meningitis tuberkuloma dan
ekstraparu hanya TB dapat dibantu arakhnoiditis
dilakukan secara ditegakkan spinalis. Gejala
presumtif dengan klinis meningitis
berdasarkan bukti neuroimaging. Fitur dibagi menjadi fase
klinis yang kuat neuroradiologis prodromal (selama
atau dengan klasik yang dapat 2-3 minggu berupa
menyingkirkan ditemukan adalah malaise, sefalgia,
kemungkinan pelebaran demam tidak tinggi,
penyebab lain. meningeal basal muntah, defisit
Diagnosis dan hidrosefalus. neurologis) dan
ditegakkan Hipodensitas akibat fase meningitis
berdasarkan gejala infark serebral, (gejala
klinis dan edema serebral
pemeriksaan dan lesi nodular
analisis CSS. Pada dapat ditemukan.
meningitis TB Penggunaan MRI
dapat ditemukan dapat menunjukkan
pleiositosis gambaran yang
dengan dominan lebih jelas, namun
limfosit (total CT Scan juga dapat
leukosit 100-500 digunakan untuk
sel/L), evaluasi segera
peningkatan kadar terhadap
protein (100-500 hidrosefalus terkait
mg/dL), dan kadar meningitis TB
glukosa yang yang mungkin
rendah (<45 membutuhkan
mg/dL) i
atau ditemukan n
14
M. tuberculosis. t
Dapat e
dilakukan r
pemeriksaan basil v
tahan asam e
terhadap CSS n
s
namun
i
pemeriksaan ini
memiliki sensitivitas
b
yang rendah (20-
e
40%). Sedangkan,
d
kultur
a
membutuhkan h
waktu beberapa .
minggu dan 3

memiliki
Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS

prodromal makin hebat) dan fase paralitik pemasangan kateter urin untuk monitor
(penurunan kesadaran). Pada pemeriksaan volume urin, dan pemberian paracetamol
ditemukan kaku kuduk, tanda Kernigs positif 500mg/8 jam untuk mengatasi demam dan
dan kelumpuhan saraf kranial yang mencegah dehidrasi semakin berat. Terapi
disebabkan oleh karena terdapatnya eksudat lainnya terdiri dari pemberian OAT (RHZES)
di dasar otak. Tuberkuloma dan penyumbatan dan dexametason 3x5 mg IV.
pembuluh darah dapat menyebabkan Menurut WHO dan PDPI, meningitis TB
gangguan neurologi. Dapat juga terjadi (TB ekstra paru, kasus berat) termasuk dalam
penyumbatan pada aliran cairan serebrospinal kategori I terapi TB yang mendapatkan terapi
yang menyebabkan terjadinya hidrosefalus. OAT 2RHZE/4RH. Pemberian rifampisin dan
Lesi TB pada spinal meningeal dapat isoniazid pada fase lanjutan dalam kasus
menyebabkan paraplegia (spastc atau meningitis TB umumnya diperpanjang hingga
4
faccid). 7 atau 10 bulan. Namun, pada pasien ini
Penatalaksanaan pasien adalah terapi diberikan terapi OAT awal berupa RHZES.
umum dan medikamentosa. Terapi umum Penambahan streptomisin masih dapat
terdiri dari perawatan di ruang isolasi dianggap tepat karena TB dengan kondisi
tuberkulosis dan tirah baring dengan berat atau mengancam nyawa dapat diberikan
3,13
mobilisasi atau mengubah-ubah posisi untuk streptomisin.
mencegah terjadinya dekubitus. Pada pasien WHO merekomendasikan terapi TB
0
juga dilakukan elevasi kepala 30 untuk diperpanjang hingga 9-12 bulan pada pasien
mengurangi peningkatan tekanan intrakranial meningitis TB. Pada pasien ini juga disarankan
akibat inflamasi selaput meningen. Pemberian pemberian ARV dalam 8 minggu setelah terapi
Ringer Laktat intravena dengan cara diguyur OAT dimulai. Terapi tambahan berupa
1000cc dilanjutkan 30 tetes/menit untuk kotrimoksoazole profilaksis 960 mg/hari (dosis
mengatasi de hidrasi pada pasien ini yang tunggal) dapat diberikan untuk mengurangi
ditandai den gan penurunan turgor kulit. morbiditas dan mortalitas pada pasien yang
3,16
Pemasangan NGT dengan diet cair, terinfeksi HIV.

Tabel 1. Dosis obat anti tuberkulosis yang dianjurkan pada

Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS

3
dewasa.

Pada pasien ini, meskipun terjadi TB yang mengenai SSP dan perikardium.
peningkatan kadar SGOT dan SGPT, tetapi Dexamethasone digunakan pada TB SSP
diberikan OAT dengan pengawasan terhadap dengan dosis 0,30,4 mg/kg/hari selama 24
kadar kedua tes fungsi hati tersebut. Bila minggu, kemudian diturunkan 0,1
terdapat manifestasi klinis ikterik dan mg/kg/minggu hingga 0,1 mg/kg, kemudian
peningkatan kadar SGOT maupun SGPT 3 menjadi 4 mg/hari dan diturunkan 1
13
kali, maka OAT harus dihentikan. mg/minggu; total durasi pemberian 12
CDC merekomendasikan pemberian minggu. Prednison atau prednisolon
kortikosteroid tambahan karena dapat digunakan pada TB perikard dengan dosis 60
meningkatkan survival pada pasien HIV positif- mg/hari dan diturunkan 10mg/hari setiap
Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS
minggu, total durasi pemberian 6 minggu.
PDPI menyebutkan bahwa meningitis TB juga
merupakan indikasi penggunaan
kortikosteroid, biasanya yang digunakan
adalah prednison oral yang diberikan dosis 30-
40 mg per hari dan dosis diturunkan 5-10
mg
setiap 5-7 hari. Total lama pemberian selama
13,14,17
4-6 minggu.
Pemberian tambahan steroid dapat
18
bermanfaat bagi pasien dengan TBM.
Penelitian Thwaites et al. menunjukkan bahwa
pemberian deksametason pada pasien TBM
dengan HIV memiliki angka kematian yang
lebih rendah dibandingkan dengan pemberian
19
plasebo.
Pemberian deksametason dapat
menurunkan respons inflamasi di ruang
subaraknoid yang secara tak langsung dapat
menurunkan risiko edema serebral,
peningkatan tekanan intrakranial, gangguan
aliran darah otak, vaskulitis, dan cedera
neuron. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa kortikosteroid dapat meningkatkan
hasil dengan mengurangi tingkat kematian
dan keparahan dari komplikasi neurologis
yang terjadi. Kortikosteroid dapat mengurangi
inflamasi CSS dan waktu pemulihan pada
pasien meningitis TB. Deksametason diberikan
selama 4 hari dengan dosis 10 mg setiap 6 jam
secara intravena. Pada pasien ini diberikan
deksametason 3 x 5 mg. Dosis yang diberikan
masih kurang tepat jika dibandingkan dengan
literatur karena dosis deksametason pada
12,15,19,20
pasien tidak adekuat.
Pemberian terapi meningitis kriptokokal
berupa kombinasi dua antifungal yaitu
amfoterisin B dan flusitosin/flukonazol.
Regimen ini diberikan selama dua minggu
dengan dosis amfoterisin B 0,7-1,0 mg/kg/hari
IV dan fuconazole 800 mg/hari peroral.
Fluconazole kemudian dilanjutkan sebagai
terapi konsolidasi dengan dosis 800 mg/hari
per oral selama 8 minggu dan sebagai
maintenance dan profilaksis diberikan
21,22
fluconazole 200 mg/hari peroral.
Selain itu, pasien dengan HIV positif
seharusnya diberikan Antretroviral Therapy
(ART) secara bersamaan. Pemberian ART
diindikasikan pada semua pasien dengan CD4
<200 sel/L atau pasien dengan CD4 <350
sel/L dengan TB paru atau infeksi berat
23
lainnya. Namun, meskipun dengan
pemberian regimen terapi ini, tingkat
22
mortalitas masih mencapai 15%.
Pasien dalam kasus memiliki jumlah
CD4 47 sel/L dan belum diberikan ART. Hal
ini sesuai dengan teori yang menyatakan
bahwa pada pasien TB-HIV dengan diagnosa
TB sebelum memulai pengobatan HIV,
pemberian ART harus didasarkan pada jumlah
CD4. Pasien dengan CD4 <50 diberikan ART
dalam 2 minggu pertama setelah terapi TB
dimulai. Sedangkan, pada pasien dengan CD4
>50 diberikan ART 2-8 minggu setelah terapi
TB dimulai. Pada pasien dengan meningitis TB
(berapapun jumlah CD4), pemberian ART
ditunda hingga 8 minggu setelah terapi TB
dimulai terkait dengan efek samping yang
lebih banyak terjadi pada pemberian minggu-
17,24-27
minggu awal terapi.
Penundaan pemberian ini terkait
dengan interaksi obat ART dan OAT. Interaksi
rifampisin dengan efavirenz dapat
meningkatkan kadar efavirenz sehingga
meningkatkan risiko efek samping terhadap
susunan saraf pusat. Sedangkan, rifampisin
menurunkan konsentrasi nevirapin. Selain itu,
efek samping lain yang ditakutkan terjadi pada
pemberian bersamaan kedua jenis obat yang
belum ditoleransi oleh tubuh pasien ini adalah
Tuberculosis immune reconsttution
28
infammatory syndrome (TB-IRIS). Pemberian
ART dan OAT secara bersamaan dapat
menimbulkan TB-IRIS (47%) dan toksisitas
obat akibat metabolisme rifampisin dan
29
efavirenz pada sitokrom p450 hepar. IRIS
disebabkan oleh kemampuan sistem imun
untuk meningkatkan respon inflamasi setelah
pemberian ART dalam masa terapi OAT. IRIS
muncul dalam dua jenis, yaitu unmasking IRIS
(timbulnya infeksi baru setelah pemberian
ARV) atau paradoxical IRIS (meskipun terapi
yang diberikan efektif, namun terjadi
30-32
perburukan klinis akibat infeksi).
Prognosis tergantung pada status
neurologis dan inisiasi pemberian terapi.
Tingkat kematian bervariasi dari 7-65% di
negara berkembang. Risiko kematian terkait
dengan penyakit komorbid, defisit neurologis
yang muncul, progresivitas penyakit yang
33,34
cepat dan usia tua atau sangat muda.
Sekuele neurologis terjadi pada hampir 50%
pasien. Di RSCM, tingkat mortalitas meningitis
kriptokokal mencapai 23,1% pada tahun 2010.
Sedangkan, tingkat mortalitas meningitis TB
22
mencapai 30%. Prognosis pada pasien ini
sudah tepat, yaitu adalah dubia ad
malam
Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS
karena tingkat kematian akibat meningitis
(baik kriptokokal dan TB) yang cukup tinggi.
Kekurangan pada studi ini adalah tidak
dilakukannya lumbal pungsi untuk mengambil
cairan serebrospinal dalam penegakkan
diagnosis pasti meningitis dan mencari
penyebabnya. Hal ini disebabkan tingkat
kesadaran pasien (GCS 7) yang menjadi
kontraindikasi lumbal pungsi. Kontraindikasi
neurologis lumbal pungsi pada pasien suspek
meningitis akut tanpa CT Scan sebelumnya
antara lain koma atau penurunan kesadaran
(GCS <10), papiledema, defisit neurologis baru
yang tidak dapat dijelaskan (misal,
hemiparesis atau disfasia), kejang dan
adanya
35
ventriculoperitoneal shunt. Meskipun kultur
CSS sendiri tidak pasti dapat menumbuhkan
organisme penyebab meningitis, sebaiknya
pemeriksaan ini rutin dilakukan.
Simpulan
Meningitis adalah radang umum pada
arakhnoid dan piamater. Pasien yang
terinfeksi HIV memiliki insidensi yang tinggi
terhadap infeksi tuberkulosis. Pada daerah
endemik TB, meningitis TB adalah kelainan
neurologik yang sering terjadi. Meskipun
dengan kemoterapi yang adekuat, meningitis
TB memiliki angka kematian hingga 50% kasus.
Daftar Pustaka
1. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis
dasar. Edisi ke-6. Jakarta: Dian Rakyat;
2009.
2. Agarwal SP, Chauhan LS. Tuberculosis
Control in India. New Delhi: Ministry of
Health and Family Welfare; 2005.
3. World Health Organization. Treatment of
Tuberculosis: guidelines. Edisi ke-4.
Geneva: World Health Organization; 2010.
4. Kemenkes. Petunjuk teknis tatalaksana
klinis ko-infeksi TB-HIV. Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Kesehatan Lingkungan; 2010.
5. Sharma SK, Mohan A, Kadhiravan T. HIV-
TB co-infection: epidemiology, diagnosis &
management. Indian J Med Res. 2005;
121:550 67.
6. Padmapriyadarsini C, Narendran G,
Swaminathan S. Diagnosis & treatment of
tuberculosis in HIV co-infected
patients. Indian J Med Res. 2011;134:850
65.
7. Pawlowski A, Jansson M, Skld M,
Rotenberg ME, Kllenius G. Tuberculosis
and HIV co-infection. PLoS Pathog
[internet]. 2012 [diakses tanggal 10 Mei
2015]. Tersedia dari:
htp://journals.plos.org/plospathogens/ar
ticle?id=10.1371/journal.ppat.1002464
8. Sharma SK, Mohan A. Tuberculosis: From
an incurable scourge to a curable disease -
journey over a millennium. Indian J Med
Res. 2013; 137(3): 455493.
9. Ropper AH, Brown RH. Adam and Victors
principles of neurology. Edisi ke-8. New
York: McGraw-Hill; 2005.
10. Clarke C, Howard R, Rossor M, Shorvon S.
Neurology: A queen square textbook.
London: Blackwell Publishing; 2009.
11. Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR,
Wijdicks EFM. Community-acquired
bacterial meningitis in adults. N Eng J
Med. 2006;354:44-53.
12. Meisadona G, Soebroto AD, Estiasari R.
Diagnosis dan Tatalaksana Meningitis
Bakterialis. CDK. 2015;42(1): 15-19.
13. Persatuan Dokter Paru Indonesia.
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia. Jakarta: PDPI;
2006 [diakses tanggal 8 Mei 2015].
Tersedia dari:
htp://www.klikpdpi.com/konsensus/ tb/t
b.html.
14. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), National Institutes of
Health (NIH) dan HIV Medicine Association
of the Infectious Diseases Society of
America. Guidelines for the Prevention
and Treatment of Opportunistic Infections
in HIV-Infected Adults and Adolescents.
MMWR. 2009;58(4):1-206.
15. Van de Beek D, Brouwer M, Thwaites G.
Advances in treatment of bacterial
meningitis. Lancet: 2012;380:1693-702.
16. TB DOTS Strategy Coordination, National
Department of Health Republic of South
Africa. National tuberculosis management
guidelines 2014. Pretoria: Department of
Health, Republic of South Africa; 2014.
17. American Thoracic Society, CDC, and
infectious diseases society of America.
Treatment of Tuberculosis. MMWR. 2003;
52(11):1-77
Abigail | Pria 31 Tahun dengan Suspek Meningitis Tuberkulosis dan AIDS
18. Prasad K , Volmink J , Menon GR .
Steroids for treating tuberculous
meningitis. The Cochrane Database of
Systematic Reviews [internet]. 2008
[diakses tanggal 10 Mei 2015]. Tersedia
dari:
htp://fhs.mcmaster.ca/medicine/infectio
us_diseases/residents/docs/Corticosteroi
ds_TB-meningitis.pdf
19. Thwaites GE, Bang ND, Dung NH et al.
Dexamethasone for the treatment of
tuberculous meningitis in adolescents
and adults. NEJM. 2004;351(17):1741-5.
20. Garg RK. Tuberculous Meningitis. Acta
Neurol Scand. 2010;122(2):75-90.
21. Rarg RK, Sinha MK. Tuberculous
meningitis in patient infected with human
immunodeficiency virus. J Neurol. 2011;
28: 3-13.
22. Crevel Rv. Cryptococcal and tuberculosis
meningitis Update. PLoS One. 2012;
7(12).
23. World Health Organization. Laboratory
Guidelines for enumerating CD4 T
Lymphocytes in the context of HIV/AIDS.
New Delhi: World Health Organization;
2007.
24. World Health Organization. WHO policy
on collaborative TB/HIV activities:
Guidelines for national programmes and
other stakeholders. Geneva: WHO Press;
2012.
25. Karim SSA, Naidoo K, Grobler A,
Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, et al.
Integration of antiretroviral therapy with
tuberculosis treatment. N Engl J Med.
2011; 365(16): 14921501.
26. Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Borand L,
Rekacewicz C, Nerrienet E, et al. Earlier
versus later start of antiretroviral therapy
in HIV-infected adults with tuberculosis.
N Engl J Med. 2011;365(16):1471-81.
27. Trk ME, Farrar JJ. When to start
antiretroviral therapy in HIV-associated
tuberculosis. N Engl J Med. 2011; 365:
1538-40.
28. Cohen K, Meintjes G. Management of
individual requiring ART and TB
treatment. Curr Opin HIV AIDS. 2010;
5(1): 6169.
29. Van der Plas H, Meintjes G, Schutz C,
Goliath R, Myer L, et al. Complications of
Antiretroviral Therapy Initiation
Hospitalised Patients with HIV
Associated
Tuberculosis. PLoS ONE [internet]. 2013
[diakses tanggal 11 Mei 2015]. Tersedia
dari:
htp://journals.plos.org/plosone/article?i
d=10.1371/journal.pone.0054145
30. French MA. HIV/AIDS: immune
reconstitution inflammatory syndrome: a
reappraisal. Clin Infect Dis. 2009; 48(1):
1017.
31. Meintjes G, Lawn SD, Scano F, Maartens
G, French MA, Worodria W, et al.
Tuberculous is associated immune
reconstitution inflammatory syndrome:
case definitions for use in resourcelimited
setngs. Lancet Infect Dis. 2008; 8(8):
51623.
32. Naidoo K, Yende-Zuma N, Padayatachi N,
Naidoo K, Jithoo N, Nair G, et al. Immune
reconstitution inflammatory syndrome
following antiretroviral therapy initiation
in tuberculous patients: Findings from the
SAPiT Trial. Ann Intern Med. 2012;
157(5): 313324.
33. Bidstrup C, Andersen PH, Skinhj P,
Andersen B. Tuberculous meningitis in a
country with a low incidence of
tuberculosis: still a serious disease and a
diagnostic challenge. Scand J Infect Dis.
2002;34(11):811-4.
34. Marx GE, Chan ED. Tuberculous
Meningitis: Diagnosis and Treatment
Overview. Tuberculosis Research and
Treatment [internet]. 2011 [diakses
tanggal 11 Mei 2015. Tersedia dari:
htp://www.hindawi.com/journals/trt/20
11/798764/
35. Boyles TH, Bamford C, Bateman K,
Blumberg L, Dramowski A, Karstaedt A, et
al. Guidelines for the management of
acute meningitis in children and adults in
South Africa. South Afr J Epidemiol Infect.
2013;28(1):5-15.
in