LI 4: BACTERIAL MENINGITIS

Meningitis bakteri akut adalah salah satu

penyebab penurunan kesadaran. Faktor
predisposisi termasuk infeksi sistemik (terutama
pernapasan) atau parameningeal, kepala trauma,
defek meningeal anatomis, bedah saraf
sebelumnya, kanker, alkoholisme, dan status
imunodefisiensi.
Sebagian besar kasus pada orang dewasa
disebabkan oleh infeksi Streptococcus
pneumoniae atau Neisseria meningitidis, tetapi
organisme etiologi bervariasi sesuai usia dan
dengan adanya faktor predisposisi.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

Patogenesis
Bacterial
Meningitis
Pemeriksaan Fisik
• Rangsang Meningeal positif seperti Kaku Kuduk, tanda Kernig, tanda
Brudzinski
• Perubahan tingkat kesadaran
• Kejang, peningkatan TIK dan disfungsi saraf kranial
• Kadang disertai hemiparesis, demensia dan paralisis

Buku Ajar Neurologi dr. Sri Budhi Rianawati Sagung Seto

Pemeriksaan Laboratorium
• GOLD STANDARD  Pungsi Lumbal untuk menentukan diagnosis serta terapi
• Cara untuk menentukan meningitis itu adalah bakteri/virus adalah melihat peningkatan
serum kadar penanda inflamasi seperti prokalsitonin (> 2 ng / mL), protein C-reaktif (> 40
mg / L) dan laju sedimentasi eritrosit (ESR). Kadang-kadang, organisme dapat dideteksi
dengan darah atau kultur luka di tempat aslinya
• Opening pressure pada LP dan CSF meningkat (> 180 mm H2O pada dewasa, 110 mm
pada bayi, dan 150 mm pada anak-anak) dengan sangat tinggi tingkat (> 400 mm) hingga
40%, terutama yang mengalami penurunan kesadaran.
• Terdapat pleositosis lebih dari 100–10.000 sel darah putih / µL, biasanya 80–95%
neutrofil, meskipun terdapat limfosit. atau monosit mungkin mendominasi. Tidak adanya
pleositosis dikaitkan dengan hasil yang buruk, dan terlihat pada 5-10% pasien, terutama
pada individu dengan gangguan kekebalan. Pecahnya abses otak menyebabkan pleositosis
yang ekstrim.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

• Konsentrasi protein meningkat (> 50 mg / dL) dan lebih dari 200 mg / dL
pada 50% pasien. CSF: rasio serum glukosa normal adalah 0,6; Glukosa
cairan serebrospinal yang kurang dari 30% dari glukosa serum yang
diperoleh secara bersamaan terdapat pada 70% kasus.
• Peningkatan laktat di atas 35 mg / dL konsisten dengan meningitis
bakterial sebagai kebalikan dari penyebab aseptik atau virus.
• Tes tambahan untuk infeksi jamur (kriptokokus) atau virus (herpes) harus
dilakukan dilakukan jika CSF sugestif dari sumber infeksi nonbakteri.
• Kultur sangat penting, terutama dengan munculnya strain organisme
umum yang resisten. Hasil pewarnaan Gram akan menentukan
pengobatan awal. Pewarnaan Gram positif pada 70-85% pasien
(terutama pada mereka dengan S pneumoniae, N meningitides, dan basil
gram negatif).

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Pemeriksaan Radiologi
• Computed tomography (CT) yang ditingkatkan
kontras dan magnetic resonance imaging (MRI)
menunjukkan peningkatan meningeal, penipisan
sulcal (dimulai dengan celah Sylvian), edema
serebral, dan jika ada infeksi parameningeal seperti
empiema subdural atau mastoiditis.
• Penyebaran yang berdekatan dari sinusitis atau
mastoiditis dapat dicatat pada CT atau MRI, yang
mengarah ke kecurigaan S pneumococcus atau H
influenzae sebagai organisme penyebab, dengan
pengobatan antibiotik yang lebih lama diperlukan.
• Radiografi dada dapat mendeteksi pneumonia
sebagai sumber meningitis pneumokokus.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

• Pencitraan juga berperan dalam mendiagnosis komplikasi lanjut
meningitis, seperti hidrosefalus, abses, stroke, dan empiema subdural.
• Dalam kasus meningitis berulang, sayatan tipis melalui dasar
tengkorak dapat menunjukkan fraktur tengkorak basilar, gangguan
sinus, atau potensi kerusakan dura lainnya.
• Efusi subdural yang menghilang secara spontan sering ditemukan
pada meningitis H. influenzae.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Tatalaksana
• Benzilpenisilin
• U/ infeksi meningokokus dan pneumokokus
• Dosis awal: 2,4 g diikuti 1,2 g setiap 2 jam
• Dalam 48 -72 jam  jika terjadi perbaikan klinis  dapat diberikan tiap 4 – 6
jam walaupun dosis total harian tetap sama (14,4 g)
• Terapi harus dilanjutkan selama 7 hari setelah ps bebas demam
• Kloramfenikol, sefotaksim, atau seftriakson dosis tinggi IV efektif
terhadap Haemophilus influenzae
• Jika organisme belum diketahui
• Kombinasi benzilpenisilin dan sefotaksim / seftriakson

Ginsberg L. LECTURE NOTES Neurologi, Ed 8

 Terapi Umum Pencegahan
• Tirah baring • Kemoprofilkasis
• Rifampisin / siprofloksasin
• Analgesik • I: u/ orang seruumah dengan ps meningitis
meningokokal
• Antipiretik
• Imunisasi
• anti-konvulsan u/ kejang • Pencegahan Haemophilus influenzae (vaksin
HIB) direkomendasikan u/ diberikan secara
• terapi suportif u/ koma, syok, ↑ rutin pada anak berusia 2, 3, dan 4 bulan
TIK, gangguan elektrolit dan • Lindungi diri sendiri & orang lain dengan
gangguan pendarahan mempertahankan kebiasaan sehat:
• Hindari merokok
• Banyak beristirahat
• Hindari kontak dekat dengan orang yang
sedang sakit

Ginsberg L. LECTURE NOTES Neurologi, Ed 8 https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg
Diagnosis Banding
• Viral Meningitis
• Fungal Meningitis
• Tuberculous Meningitis
• Viral Encephalitis
• Chemical Meningitis
• Hypoglycorrhachia

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Komplikasi
• Kematian 21% untuk pasien yang terinfeksi S pneumoniae, 3–10% untuk N
meningitides (terutama pada penderita Sindrom Waterhouse-Friderichsen
dari trombositopenia, koagulasi intravaskular diseminata, dan syok karena
adrenal apoplexy), 15% untuk Listeria monocytogenes, 7% untuk grup B
streptococcus, dan 6% untuk H influenzae
• Morbiditas, termasuk defisit neurologis permanen, ditemukan pada 14%
anak yang sembuh dari meningitis tetapi mencapai 39% dalam satu tahun
di daerah miskin sumber daya, sebagian besar karena gangguan
pendengaran atau hemiparesis (11%) dan epilepsi (5%) ).
• Syok septik dan koagulasi intravaskular diseminata berkontribusi pada
mortalitas pada meningitis.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

• Infeksi S pneumoniae pada orang dewasa memiliki angka komplikasi
yang lebih tinggi dibandingkan organisme lain. Kebutaan dari
papilledema dapat terjadi pada pasien dengan peningkatan tekanan
intrakranial yang berkepanjangan.
• Stroke terjadi pada hingga 20% pasien dengan meningitis
pneumokokus, yang disebabkan oleh reaksi inflamasi di pembuluh
besar melewati eksudat lengket di dasar otak.
• Hidrosefalus dapat menjadi akibat dari terhambatnya reabsorpsi CSF
oleh vili arakhnoid, terutama bila terdapat protein yang sangat tinggi
atau banyak peradangan pada CSF.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Prognosis
• Morbiditas dan mortalitas dari meningitis bakterial akut tinggi.
Kematian terjadi pada sekitar 20% dari orang dewasa yang terkena
dampak, dan lebih sering di negara berpenghasilan rendah dan
dengan beberapa patogen (misalnya, S. pneumoniae, gram- basil
negatif) dibandingkan dengan yang lain (mis., H. influenzae, N.
meningitidis).
• Faktor yang memperburuk prognosis termasuk usia ekstrim,
keterlambatan diagnosis dan pengobatan, penyakit komplikasi,
pingsan atau koma, kejang, dan fokal tanda neurologis.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

LI 4: Tuberculous Meningitis
• Meningitis tuberkulosis harus dipertimbangkan pada pasien yang
datang dengan keadaan bingung, terutama jika ada riwayat
tuberkulosis paru, alkoholisme, pengobatan kortikosteroid, infeksi
HIV, atau kondisi lain yang terkait dengan gangguan tanggapan
kekebalan. Ini juga harus dipertimbangkan pada pasien dari daerah
(misalnya, Asia, Afrika) atau kelompok (misalnya, tunawisma dan
pengguna narkoba dalam kota) dengan insiden tuberkulosis yang
tinggi.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

Patologi & Patogenesis
• Meningitis tuberkulosis biasanya terjadi akibat reaktivasi infeksi laten dengan
Mycobacterium tuberculosis. Infeksi primer, biasanya didapat dengan menghirup
tetesan yang mengandung basil, dapat dikaitkan dengan penyebaran metastasis
dari basil yang terbawa darah dari paru-paru ke meninges dan permukaan otak.
Di sini organisme tetap dalam keadaan tidak aktif di tuberkel yang dapat pecah ke
ruang subarachnoid di lain waktu, mengakibatkan meningitis tuberkulosis.
• Penemuan patologis utama adalah exu- meningeal basal. tanggal yang
mengandung sel mononuklear. Tuberkel dapat terlihat di meninges dan
permukaannya otak. Ventrikel dapat membesar akibat hidrosefalus, dan
permukaannya dapat menunjukkan eksudat ependymal atau ependymitis
granular. Arteritis dapat menyebabkan serebral infark, dan peradangan basal dan
fibrosis bisa kompres saraf kranial.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

Gejala & Tanda Klinis
• Gejala biasanya muncul kurang dari 4 minggu pada saat presentasi
dan termasuk sakit kepala, demam, leher kaku, muntah, dan lesu atau
kebingungan. Bobot kehilangan, gangguan penglihatan, diplopia,
kelemahan fokal, dan kejang juga dapat terjadi. Sejarah kontak
dengan yang diketahui kasus tuberkulosis biasanya tidak ada.
• Demam, tanda-tanda iritasi meningeal, dan kebingungan keadaan
adalah temuan paling umum pada pemeriksaan fisik, tetapi semua
mungkin tidak ada. Papilledema, ocular palsies, dan hemiparesis atau
paraparesis terkadang terlihat.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

Pemeriksaan Laboratorium
• Hanya satu setengah sampai dua pertiga pasien menunjukkan tes kulit
positif untuk tuberkulosis atau bukti infeksi tuberkular aktif atau
sembuh pada rontgen dada; CT dada lebih sensitif. Diagnosis
ditegakkan dengan CSF analisis. Tekanan CSF biasanya meningkat, dan
cairan biasanya jernih dan tidak berwarna.
• Pleositosis limfositik dan sel mononuklear paling banyak 50 sampai
500 sel / mL sering terlihat, tetapi pleositosis polimorfonuklear dapat
terjadi dini dan mungkin memberi kesan yang salah tentang
meningitis bakterial.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

• Protein CSF biasanya lebih dari 100 mg / dL dan dapat melebihi 500
mg / dL, terutama pada pasien dengan blok subarachnoid tulang
belakang. Tingkat glukosa biasanya menurun dan mungkin kurang dari
20 mg / dL. Tahan asam Apusan cairan serebrospinal basil (AFB) dari
CSF harus dilakukan pada semua kasus dugaan meningitis
tuberkulosis, tetapi hasilnya positif hanya pada sebagian kecil kasus.
PCR CSF membantu diagnosis.
• Kultur M. tuberculosis dari CSF biasanya memakan waktu beberapa
minggu dan membutuhkan cairan tulang belakang dalam jumlah
besar agar maksimal hasil, sehingga berguna dalam memastikan
diagnosis dugaan meningitis tuberkulosis, tetapi tidak dalam
memutuskan untuk memulai pengobatan.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

Tatalaksana
• Empat obat antituberkulosis digunakan selama 2 bulan fase awal
terapi: isoniazid 300 mg, rifampisin 600 mg, pirazinamida 1.500 mg,
dan etambutol 1.200 mg, masing-masing diberikan secara oral sekali
sehari.
• Selanjutnya, 7- sampai Fase lanjutan 12 bulan, hanya isoniazid dan
rifampisin digunakan, dengan dosis yang sama. Efek obat yang
merugikan, obat resistensi, infeksi HIV bersamaan, dan kehamilan
mungkin mengharuskan memodifikasi rejimen pengobatan.
• Piridoksin 50 mg / hari dapat menurunkan kemungkinan polineuropati
atau kejang yang diinduksi isoniazid.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

Komplikasi
• Komplikasi termasuk hiponatremia, hidrosefalus, edema otak,
kehilangan penglihatan, kelumpuhan saraf kranial (terutama III, IV,
dan VI), blok subarachnoid tulang belakang, dan stroke, yang biasanya
mengenai kapsul internal, ganglia basal, atau talamus.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg

LI 4: Viral Meningitis
• Meningitis virus, yang termasuk dalam
kategori meningitis aseptik yang lebih
luas, disebabkan oleh infeksi virus
sistemik yang infektivitasnya di dalam
SSP terbatas pada ruang meninges,
ependyma, dan subarachnoid.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Gejala & Tanda Klinis
• Demam, sakit kepala, dan kaku kuduk merupakan gejala utama. tom.
Gejala umum yang terkait termasuk malaise umum, mialgia, mual,
muntah, fotofobia, diare, dan ruam.
• Refleks tendon dalam mungkin meningkat sementara; jika tidak,
pemeriksaan tersebut penting untuk ketidakhadiran temuan
abnormal pada pemeriksaan neurologis.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust
Pemeriksaan Penunjang
• Analisis CSF ditandai dengan pleositosis limfositik (10-500 sel / mm3),
sedikit peningkatan konsentrasi protein, dan kadar glukosa normal. Pada
tahap hiperakut, granulositosis polimorfonuklear dapat mendominasi.
• PCR spesifik virus, titer antibodi, dan biakan harus diperoleh seperti
yang dibahas di bagian sebelumnya tentang virus ensefalitis untuk
mendukung diagnosis klinis.
• Analisis serum lain seringkali tidak membantu selama akut infeksi.
Saliva, cairan tenggorokan, dan feses dapat diperiksa untuk virus,
meskipun hasil diagnostiknya rendah kecuali untuk beberapa
enterovirus.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Tatalaksana
• Meningitis virus adalah penyakit sembuh sendiri yang hanya
membutuhkan pengobatan suportif dengan analgesik, antiemetik,
dan hidrasi intravena.
• Pengecualiannya adalah HIV dan HSV-2, di mana pengobatan (terapi
antiretroviral dan asiklovir, masing-masing) dapat dimulai, meskipun
mungkin tanpa pengaruh langsung pada perjalanan meningitis itu
sendiri. Pemulihan penuh biasanya terjadi dalam 1-2 minggu.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

LI 4: Viral Encephalitis
• Ensefalitis ditentukan oleh adanya peradangan pada otak
dalam kaitannya dengan bukti klinis disfungsi neurologis.
Dari patogen yang dilaporkan menyebabkan ensefalitis,
mayoritas adalah virus. Lebih dari 100 virus, dalam berbagai
keluarga, dapat menyebabkan ensefalitis.
• Virus dapat menyebabkan ensefalitis melalui infeksi primer
akut atau melalui respons yang dimediasi oleh kekebalan
parainfectious atau postinfectious.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Gejala & Tanda Klinis
• Onset akut atau subakut dari demam, sakit kepala, dan perubahan
status mental adalah ciri utama dari ensefalitis virus akut. Keadaan
mental yang berubah dapat berkisar dari delirium ringan hingga koma
terus terang.
• Perubahan kepribadian, gangguan persepsi (ilusi dan halusinasi), dan
disorientasi adalah hal yang umum dan dapat menjadi gejala yang
menggembirakan.
• Paling sering dikaitkan dengan ensefalitis adalah bukti peradangan
meningeal (meningoencephalitis), yang dapat bermanifestasi dengan
tanda Kernig atau Brudzinski.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

• Gejala fisik umum saluran pernapasan bagian atas infeksi (gondongan,
enterovirus) atau infeksi saluran cerna (enterovirus) dan tanda-tanda
seperti exanthem (enterovirus, campak, rubella, herpesviruses),
parotitis atau orkitis (gondongan atau choriomeningitis limfositik),
atau adanya nyamuk (arboviruses), tick (Powassan , Virus kutu
Colorado), atau gigitan hewan (rabies) dapat memberikan petunjuk
tentang jenis patogen yang terlibat.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Pemeriksaan Laboratorium
• Secara klasik, cairan serebrospinal (CSF) menunjukkan limfositik
pleositosis (10-500 sel / µL) dan protein cukup tinggi (0,5-1,5 g / L).
Kebanyakan seri pediatrik telah melaporkan, bagaimanapun, bahwa CSF
yang ditarik pada tahap paling awal penyakit mungkin normal atau
mengandung dominasi polimorfonuklear. sel darah.
• Kadar glukosa LCS mungkin normal atau ringan menurun, konsentrasi
protein meningkat sedang (50-500 mg / dL), dan tekanan pembukaan
agak tinggi (20-30 cm H2O).
• Pasien immunocompromised, termasuk HIV / AIDS dan pasien
transplantasi, sering memiliki pola CSF atipikal dengan jumlah sel darah
putih CSF acellular atau sangat tinggi.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

• Laju sintesis imunoglobulin G (IgG) dan CSF:
pita oligoklonal serum di CSF biasanya
meningkat, menunjukkan produksi
imunoglobulin intratekal, tetapi tidak
spesifik untuk penyebabnya. Xanthochromia
dan sel darah merah biasanya terlihat
dengan ensefalitis HSV-1.
• Tes darah lain mungkin menunjukkan
kelainan nonspesifik, termasuk leukositosis
dan hiponatremia.
• Kultur virus CSF, tenggorokan, hidung, dan
rektal memiliki hasil yang rendah dalam
mengisolasi dan mengidentifikasi isolat
virus.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Pemeriksaan Radiologi
• Elektroensefalografi dapat menunjukkan berbagai derajat perlambatan
umum atau kelainan nonspesifik lainnya. Dalam kasus HSV, perubahan
elektroensefalografik fokal dapat dilihat, seperti pelepasan epileptiform
lateralisasi secara berkala, lonjakan lobus temporalis fokal, atau gelombang
lambat.
• Biopsi otak harus dipertimbangkan dalam kasus yang tidak dapat dijelaskan
kasus ensefalitis yang diduga, terutama jika terdapat lesi yang meningkat
pada pencitraan pasca kontras T1. Biopsi otak pada area yang terkena dapat
membantu membedakan ensefalitis virus dari penyebab lain dari patologi
SSP nonviral (misalnya, autoim- mune encephalitis) dan, dengan pewarnaan
yang sesuai, mungkin mengidentifikasi organisme penyebab.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Tatalaksana
• Asiklovir, 10 mg / kg intravena setiap 8 jam, mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait
dengan ensefalitis HSV dan oleh karena itu harus dimulai segera setelah diagnosis
ensefalitis dipertimbangkan. Dosis harus disesuaikan dengan insufisiensi ginjal.
• Asiklovir juga efektif pada pasien dengan vaskulitis virus varicella-zoster (VZV) dan
ensefalitis. Baik gansiklovir, 5 mg / kg secara intravena setiap 12 jam, dan foscarnet, 90–
120 mg / kg / hari, telah menunjukkan kemanjuran. dalam pengobatan infeksi CMV pada
sistem saraf pusat (SSP).
• Pasien immunocompromised dengan HHV-6 ensefalitis harus diobati dengan gansiklovir
atau foscarnet. Pajanan berisiko tinggi terhadap virus B (Cercopithecine herpesvirus 1
terkait dengan monyet kera) harus diobati dengan valasiklovir oral 1 gram diberikan tiga
kali sehari.
• Kasus dugaan rabies harus segera ditangani dengan human rabies immune globulin dan
vaksin rabies. Pengobatan ensefalitis West Nile tetap mendukung.

CURRENT Diagnosis Treatment Neurology by John C. M. Brust

Diagnosis Banding
• Diagnosis banding yang luas, baik infeksius maupun non-infeksi, harus
dipertimbangkan untuk ensefalitis. Alternatif ini termasuk keganasan,
penyakit autoimun atau paraneoplastik (misalnya, ensefalitis reseptor
NMDA), abses otak, tuberkulosis atau delirium yang diinduksi obat,
neurosifilis, atau bakteri, jamur, protozoa, atau ensefalitis cacing.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470162/
Komplikasi
• Penurunan kecerdasan
• Suasana hati dan perilaku berubah
• Defisit neurologis sisa
• Gejala ekstrapiramidal (JE)
• Hiponatremia (khususnya ensefalitis St. Louis)
• Ensefalopati
• Mononeuropati
• SIADH (St louis encephalitis)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470162/
Prognosis
• Hasil dari ensefalitis virus bervariasi dengan virus spesifiknya —
misalnya, infeksi kuda dan HSV bagian timur dikaitkan dengan
morbiditas yang parah dan tingkat mortalitas yang tinggi.
• Tingkat kematian sebanyak 20% juga telah dilaporkan pada
ensefalomielitis yang dimediasi kekebalan setelah infeksi campak.

Clinical Neurology (LANGE) by Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg