Jurnal Reading

CACAR AIR: PENYAKIT AWET MUDA

Dosen Pembimbing:

dr. Ratna Ika Susanti, Sp. KK

Oleh:

M.Miftachul Fauzul Adhim

202010401011055

SMF ILMU KULIT DAN KELAMIN

RSUD DR SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
Laporan Kasus
Cacar air: penyakit awet muda
Annalan Mathew Dwight Navaratnam, Nan Ma, Maria Farrukh, Aza Abdulla

Ringkasan
Seorang wanita 97 tahun datang dengan riwayat ruam vesikuler selama 4 hari, awalnya di
kaki tetapi kemudian menyebar ke paha secara bilateral, perut dan batang tubuh.
Perbedaan awal termasuk pemfigus bulosa dan selulitis oleh unit gawat darurat. Dia
kemudian ditangani sebagai pemfigus bulosa oleh tim medis akut dan mulai dengan
steroid dosis tinggi, tanpa ada perbedaan yang dipertimbangkan. Ketika perawatannya
diambil alih oleh tim medis umum, infeksi virus varicella zoster (VZV) dicurigai. Setelah
dikonfirmasi oleh tim dermatologi mengenai diagnosis klinis dan usapan DNA VZV
positif, dia mulai menggunakan asiklovir.

Latar Belakang
Untuk pengetahuan kami, kami menyajikan kasus tertua infeksi varicella zoster primer
pada pasien imunokompeten. Karena usia pasien, kondisi ini salah didiagnosis sebagai
pemfigus yang menyebabkan pemberian steroid yang tidak tepat. Meski sudah ada kasus
yang dilaporkan sebelumnya, itu tidak mengenai pasien setua kami. 1

Pada pasien kami, diagnosis dikonfirmasi dengan usap kulit yang menunjukkan virus
varicella zoster (VZV) dan gambaran klinis dari dua konsultan senior, seorang ahli
geriatri dan dokter kulit. Sayangnya, hasil untuk VZV IgM tidak tersedia, tetapi literatur
yang ada tidak membedakan antara cacar air dan herpes zoster (HZ), karena dapat positif
pada kedua kondisi tersebut. Oleh karena itu, diagnosisnya bersifat klinis. 1

Cacar air, meskipun jarang pada kelompok usia ini, merupakan diagnosis penting untuk
dipertimbangkan. Diketahui dengan baik bahwa pasien yang lebih tua berada pada
peningkatan risiko HZ, tetapi juga cacar air karena penurunan imunitas seluler (CMI).
Seperti pada pasien kami, umumnya ada respons yang baik terhadap pengobatan
asiklovir, bahkan dengan adanya komplikasi. 2 Akan tetapi, terdapat gejala sisa yang
serius, termasuk neuralgia postherpetik, meningoensefalitis, pneumonitis, mielitis, dan
gangguan mata. Selain itu, kejadian stroke akibat vaskulopati VZV lebih besar pada
mereka yang memiliki riwayat HZ baru-baru ini. Varicella zoster primer juga sangat
terkait dengan stroke iskemik
pada anak-anak dan orang dewasa yang imunokompeten. 3 Setelah VZV mencapai
adventitia arteri, VZV menginfeksi semua lapisan arteri serebral, menghasilkan patologi
karakteristik arteritis granulomatosa dan penebalan intimal progresif melalui gangguan
pada lamina elastis internal. Diagnosis dini dan pengobatan varicella zoster (cacar air)
pada orang tua mungkin penting dalam meningkatkan prognosis dan hasil akhir.

Presentasi Kasus
Seorang wanita 97 tahun datang ke unit gawat darurat dengan riwayat demam dan
muntah selama 1 hari dan timbulnya ruam baru. Ruam sudah muncul 4 hari sebelumnya,
awalnya di kedua kaki tapi kemudian menyebar ke paha secara bilateral, perut dan batang
tubuh. Ruamnya terasa gatal. Riwayat kesehatannya termasuk penyakit Raynaud,
esofagus Barrett, prolaps rektal dan penggantian pinggul kanan. Dia tinggal sendiri,
mantan perokok dan membutuhkan pengasuh dua kali sehari. Obatnya adalah nifedipine
LA 30mg sekali sehari, quinine sulfate 200mg sekali malam, ferrous fumarate 210mg dua
kali sehari dan asam alendronat 70mg sekali seminggu.

Pada pemeriksaan, dia demam pada suhu 38,6 ° C dengan denyut jantung 84 kali / menit
dan tekanan darah 162/76. Dia mengalami ruam makulopapular yang meluas dengan
bintil-bintil kecil, yang menyatu di beberapa bagian, menutupi tubuh, belakang telinga
dan kedua tungkai bawahnya (gambar 1 dan 2). Ada beberapa tanda ekskoriasi yang
tersebar di seluruh batang tubuh dan anggota badan. Pemeriksaan kardiovaskular,
pernapasan, dan perut tidak menunjukkan temuan yang signifikan.

Investigasi
Penyelidikan awal mengungkapkan jumlah sel darah putih 7,3 × 10 9 / L, neutrofil 5,4 ×
10 9 / L dan limfosit 1,3 × 10 9 / L.Tidak ada perubahan akut yang signifikan pada tes
fungsi ginjal dan hati dengan urea 8.2mmol / L, kreatinin 87μmol / L, alkali fosfatase
175U / L, gamma glutamyl transferase 21U / L, alanin transferase 12 IU / L dan bilirubin
5μmol / L. Protein C-reaktif adalah 105mg / L (normal 0–5mg / L). Foto rontgen dadanya
tidak menunjukkan tanda-tanda pneumonia yang didapat dari komunitas. Urinalisis
negatif untuk leukosit, nitrit, glukosa dan keton, tetapi positif lemah untuk darah dan
protein. Mikroskopi dan kultur urin hanya mengidentifikasi pertumbuhan campuran yang
berat, menunjukkan kemungkinan kontaminan.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding yang diajukan oleh tim pengobatan darurat termasuk selulitis dan
pemfigoid bulosa sebelum diserahkan ke tim medis akut. Saat masuk ke bangsal medis,
tim medis akut membuat diagnosis sementara pemfigoid bulosa. Dia mulai dengan
steroid dosis tinggi dalam bentuk prednisolone 40mg per oral per hari.

Setelah 48 jam, dia dipindahkan ke bangsal Geriatric / General Medical dan

manajemennya diserahkan kepada tim yang bertanggung jawab. Berdasarkan penilaian
oleh tim bangsal, dirasakan bahwa ciri-ciri ruamnya lebih mirip dengan cacar air daripada
pemfigoid.

Perbedaan lain oleh tim bangsal termasuk erupsi obat karena memenuhi gambaran klinis
dari eritema konfluen, demam tinggi dan lepuh. Tidak ada bukti erosi membran mukosa,
nekrosis kulit atau angioedema, bagaimanapun, pasien juga tidak pernah memulai
pengobatan baru sebelum timbulnya ruam. Demikian pula, infeksi herpes simpleks
diseminata dirasakan tidak mungkin, karena tidak ada keterlibatan mukosa. Erythema
multiforme minor juga dipertimbangkan, tetapi karena ini adalah ruam vesikuler,
kemungkinan itu dianggap tidak mungkin.

Hasil dan Tindak Lanjut

Meskipun melalui interogasi langsung, dia menegaskan bahwa dia telah terkena cacar air
sejak kecil; Meskipun demikian, ruam pustular yang gatal itu meyakinkan. Usap kulit
dari ruam untuk VZV dan serologi diminta. Prednisolon dihentikan dan asiklovir dengan
dosis 400mg secara intravena tiga kali sehari dimulai secara empiris. Pendapat kedua
juga diminta dari departemen dermatologi yang mengkonfirmasi kemungkinan diagnosis
klinis
cacar air. Usap kulit dan serologi (IgG) keduanya positif VZV. Sayangnya, laboratorium
tidak dapat memproses VZV IgM. Meskipun ruamnya sembuh dan secara subyektif dia
merasa lebih baik, dia mengembangkan fibrilasi atrium baru dan menderita infark
miokard (troponin 45 ng / L).
Dia kemudian mengembangkan kardiomiopati iskemik, dan ekokardiogram menunjukkan
fraksi ejeksi ventrikel kiri berjalan pada <20%. Meskipun ada upaya untuk
mengendalikan gagal jantungnya, kondisinya memburuk dan meninggal 16 hari setelah
masuk.

Diskusi
VZV menyebabkan dua proses penyakit yang berbeda: cacar air (varicella) dan herpes
zoster (HZ). Ini adalah virus alphaherpes yang unik karena penularannya melalui udara,
yang mengarah ke pola musiman musim dingin yang khas dari varicella, dengan infeksi
primer yang terutama menyerang anak-anak berusia di bawah 10 tahun. 4

Meskipun infeksi menghasilkan kekebalan seumur hidup, ada lima genotipe virus yang
berbeda dan beberapa jenis. 5 Oleh karena itu, tertular cacar air dari satu jenis mungkin
tidak selalu memberikan perlindungan dari infeksi oleh jenis lain. 6 7

Infeksi melalui saluran pernafasan, dengan masa inkubasi 10-21 hari, di mana ia sampai
di kulit menyebabkan ruam vesikuler yang khas. Diperlukan bawaan, humoral, dan CMI,
dengan yang terakhir memainkan peran penting dalam menghilangkan patogen
intraseluler, seperti yang ditunjukkan oleh tingkat keparahan penyakit pada pasien
dengan gangguan sel T. 8 Selama infeksi varicella, sel CD4 + T melepaskan interferon
gamma (IFN- γ), yang merangsang sel CD8 + T dan meningkatkan ekspresi major
histocompatibility complex class II (MHC-II) pada sel yang terinfeksi, yang
memungkinkan sel CD4 + T untuk melisiskannya di dalam kulit. 9 Secara historis,
diketahui bahwa perlindungan terhadap infeksi cacar air primer dimediasi oleh antibodi,
yang dibuktikan dengan kemanjuran imunisasi pasif dengan imunoglobulin anti-VZV
spesifik untuk neonatus yang terpajan. 10 Namun, ada bukti terbaru bahwa respons
spesifik sel T dan IFN- spesifik VZV. γ tanggapan merupakan bagian integral dalam
mengelola keparahan penyakit. 11
Semua virus herpes memiliki kemampuan untuk membentuk latensi. VZV melakukan ini
di ganglia akar dorsal dan ganglia akar kranial. Ketika diaktifkan kembali, itu diangkut di
dalam akson sensorik untuk menginfeksi sel epitel; oleh karena itu, ruam hanya di dalam
dermatom yang dipersarafi oleh saraf sensorik tunggal. Imunitas sel T penting untuk
mempertahankan latensi, ditunjukkan oleh kejadian HZ yang berhubungan dengan
limfoma dan pasien transplantasi sumsum tulang. 12 13

Penurunan imunitas yang dimediasi sel T terjadi seiring bertambahnya usia, oleh karena
itu alasan usia tua sebagai faktor risiko HZ. Pada usia rata-rata 59 tahun, pajanan ulang
terhadap virus (dari infeksi varicella primer) tidak menghasilkan peningkatan yang
signifikan pada IFN- γ memproduksi sel CD4 + dan CD8 + T. 14 Dalam kasus ini, tidak
jelas apakah tanggapan yang buruk disebabkan oleh sistem kekebalan atau paparan yang
tidak memadai. Namun, pada infeksi varicella primer yang dikonfirmasi, tingkat
keparahan
penyakit klinis (> 500 vesikula) dan viral load varicella zoster telah terbukti meningkat
secara signifikan pada usia lanjut. 14

Selanjutnya, korelasi terbalik telah dibentuk antara IFN- γ produksi, pengganti tanggapan
sel T fungsional, dan viral load. 12 Meskipun respon yang dimediasi sel T yang buruk
terjadi dengan bertambahnya usia, pasien yang cytomegalovirus (CMV) IgG positif telah
menunjukkan persentase sel T yang lebih tinggi daripada mereka yang CMV IgG negatif
tanpa memandang usia. 14

Infeksi varicella primer tidak selalu bermanifestasi sebagai ruam vesikuler,

bagaimanapun, dengan varicella pneumonitis menjadi komplikasi infeksi yang parah. 15
Merokok telah terbukti menjadi faktor risiko yang signifikan untuk mengembangkan
pneumonitis. 15 16 Saat Lin dkk meninjau rawat inap varicella selama periode 10 tahun,
pneumonitis hemoragik adalah komplikasi terutama pada orang dewasa berusia di atas 20
tahun. 17

Ciri lain yang mempengaruhi sistem pernafasan adalah gejala sisa akhir dari pneumonitis
cacar air, kalsifikasi mikronodular yang meluas karena peradangan granulomatosa dan
jaringan parut yang menyebabkan nodul paru. 18 Meskipun biasanya terkait dengan
pneumonitis varicella sebelumnya, nodul paru insidental telah dilaporkan pada pasien
yang sebelumnya mengalami varicella myelitis. Diagnosis dikonfirmasi pada
histopatologi DNA VZV PCR. 19

Pengenalan dini dan pengobatan infeksi varicella primer pada pasien usia lanjut sangat
penting, mengingat gejala sisa dari stroke iskemik dan pneumonitis. Inisiasi segera
asiklovir intravena pada infeksi varicella primer telah dikaitkan dengan perbaikan klinis
pada beberapa rangkaian kasus. 15 Usia lanjut merupakan faktor risiko keparahan
penyakit klinis dan perkembangan pneumonitis hemoragik, yang membenarkan
rekomendasi oleh Gogos dkk untuk menggunakan kemoprofilaksis asiklovir oral pada
populasi berisiko tinggi dengan cacar air. 20

Pola Pembelajaran
 Varicella zoster primer tidak boleh dikesampingkan sebagai diagnosis banding
berdasarkan usia pasien saja.
 Penyajiannya serupa, dan sering disalahartikan sebagai penyakit pemfigoid dan
 oleh karena itu harus selalu dianggap sebagai pembeda dalam kasus ini.
 Varicella zoster dikaitkan dengan penyakit yang signifikan, termasuk stroke dan
pneumonitis varicella, sehingga harus diidentifikasi dan diobati sejak dini.
 Varicella zoster primer adalah diagnosis klinis, dengan konfirmasi dengan PCR
DNA virus varicella zoster, tetapi IgM tidak membedakan antara cacar air dan
herpes zoster.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada staf yang bekerja keras di
Princess Royal University Hospital, yang memberikan perawatan pasien berkualitas
tinggi dan menempatkan keselamatan pasien sebagai prioritas.

Kontributor
AMDN melakukan pencarian literatur dan membuat manuskrip. NM, MF dan AA
semuanya terlibat langsung dalam pengelolaan kasus ini. Semua penulis meninjau
dan mengedit naskah.

Kepentingan Yang Bersaing

Tidak ada yang diumumkan.

Persetujuan Pasien
Diperoleh.

Asal Dan Ulasan Sejawat

Tidak ditugaskan; peer review secara eksternal.

Referensi
1. 1 Gunawardena I, Attygalle T. Re-infection with primary varicella zoster in
older people. Age Ageing 2008;37:235.
2. Malavige GN, Jones L, Kamaladasa SD, et al. Viral load, clinical disease
severity and cellular immune responses in primary varicella zoster virus
infection in Sri Lanka. PLoS One 2008;3:e3789.
3. Amlie-Lefond C, Gilden D. Varicella zoster virus: a common cause of stroke
in children and adults. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016;25:1561–9.
4. Miller E, Marshall R, Vurdien J. Epidemiology, outcome and control of
varicella-zoster infection. Rev Med Microbiol 1993;4:222–30.
5. Gershon A, Silverstein S. Varicella zoster virus. In: Richman D, Whitley R,
Hayden F, eds. Clinical virology. 3rd. Washington, DC: ASM Press,
2009:451–73.
6. Taha Y, Scott FT, Parker SP, et al. Reactivation of 2 genetically distinct
varicella-zoster viruses in the same individual. Clin Infect Dis 2006;43:1301–
3.
7. Quinlivan M, Hawrami K, Barrett-Muir W, et al. The molecular epidemiology
of varicella-zoster virus: evidence for geographic segregation. J Infect Dis
2002;186:888–94.
8. Sartori AM. A review of the varicella vaccine in immunocompromised
individuals. Int J Infect Dis 2004;8:259–70.
9. Gershon AA, Gershon MD, Breuer J, et al. Advances in the understanding of
the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster. J Clin Virol 2010;48:S2–
7.
10. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies
given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection
with varicellazoster virus. Lancet 1989;2:371–3.
11. Arvin AM, Pollard RB, Rasmussen LE, et al. Cellular and humoral immunity
in the pathogenesis of recurrent herpes viral infections in patients with
lymphoma. J Clin Invest 1980;65:869–78.
12. Hata A, Asanuma H, Rinki M, et al. Use of an inactivated varicella vaccine in
recipients of hematopoietic-cell transplants. N Engl J Med 2002;347:26–34.
13. O gunjimi B, Van den Bergh J, Meysman P, et al. Multidisciplinary study of
the secondary immune response in grandparents re-exposed to chickenpox.
Sci Rep 2017;7:1077.
14. R oss CA, McDaid R. Specific IgM antibody in serum of patients with herpes
zoster infections. Br Med J 1972;4:522–3.
15. E l-Daher N, Magnussen R, Betts RF. Varicella pneumonitis: clinical
presentation and experience with acyclovir treatment in immunocompetent
adults. Int J Infect Dis 1998;2:147–51.
16. E llis ME, Neal KR, Webb AK. Is smoking a risk factor for pneumonia in
adults with chickenpox? Br Med J 1987;294:1002.
17. Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster
hospitalizations: the pre-varicella vaccine era. J Infect Dis 2000;181:1897–
905.
18. Khan AN, Al-Jahdali HH, Allen CM, et al. The calcified lung nodule: What
does it mean? Ann Thorac Med 2010;5:67–79.
19. Schvoerer E, Frechin V, Warter A, et al. Persistent multiple pulmonary
nodules in a nonimmunocompromised woman after varicella-related myelitis
treated with acyclovir. J Clin Microbiol 2003;41:4904–5.
20. Gogos CA, Bassaris HP, Vagenakis AG. Varicella pneumonia in adults. a
review of pulmonary manifestations, risk factors and treatment. Respiration
1992;59:339–43.