SGD 16 Modul Tropis

1. Dewi Halimah Hayuningtyas 30101800044

2. Farah Febriyani Mantikha 30101800061
3. Hanifah Tiara Putri 30101800075
4. Muhamad Danang Yuda Hermawan 30101800109
5. Muhammad Sinatrio Budi Wibowo 30101407251
6. Nallury Rizqi Sinulingga 30101800123
7. Riche Puji Rosidayani 30101700153
8. Saskia Rosa Pabliuca 30101607735
9. Sita Mahardhika 30101700166

LBM 1 Tropis: Mlenting – mlenting di badan

Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke klinik pratama BPJS dengan keluhan mlenting-mlenting di
badan. Pasien mengeluh sejak sepuluh hari yang lalu timbul demam disertai rasa tidak enak pada badan.
Demam tidak terlalu tinggi dan telah diobati dengan obat penurun demam tetapi belum membaik. Tiga
hari ini muncul lepuh – lepuh berisi air yang pada awalnya hanya timbul di perut kemudian bertambah
banyak, meluas ke dada, lengan dan tungkai, lepuh belum ada yang pecah. Pasien menyampaikan bila 2
minggu yang lalu anaknya mengalami penyakit yang sama. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: vesikel,
multiple, papul, eritematosa, diskrit dan tersebar sentrifugal sedangkan untuk laboratorium diusulkan
pemeriksaan Tzank smear.

STEP 1

 Diskrit: lesi yang menyebar

 Tzank smear: pemeriksaan terhadap sel sel yang berasal dari bula seperti pada herpes zoster,
herpes simpleks, infeksi staphylococcus, varisela, dengan mengerok kulit luar kemudian dibuat
preparat, positif bila ditemukan sel banyak bagian inklusi. Untuk melihat adanya sel raksasa
multinuclear
 Vesikel: seperti gelembung berisi cairan (serum), beratap ukuran <0.5 cm dan memiliki dasar, lepuh
kecil yang dibentuk dalam epidermis, semisal ditemukan pada dermatitis
 Papul: benjolan di atas kulit yang biasanya terdiri atas inflitrat ukuran sebesar kepala jarum sampai
kacang polong, warna : putih, merah atau kuning coklat, ukuran <1cm
 Eritematosa : lesi yang datar, tidak cekung ataupun menonjol, berwarna kemerahan, disebabkan
adanya pelebaran pembuluh darah yang ada di bawah kulit, juga karena adanya inflamasi akut yang
terjadi pada kulit dan membran mukosa

STEP 2

1. Mengapa demam terjadi dari sepuluh hari yang lalu dan tidak membaik setelah diberi obat penurun
demam?
2. Mengapa pasien mengalami bintil berair di badannya kemudian bertambah banyak dan meluas ke
dada, ke arah lengan lalu ke tungkai?
3. Apa hubungan penyakit pasien dengan riwayat penyakit anaknya 2 minggu yang lalu?
4. Mengapa keluhan disertai rasa tidak enak di badan?
5. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit pada scenario?
6. Apa diagnosis dan DD pada scenario?
7. Bagaimana patofisiologi dari scenario?
8. Apa saja etiologi dan faktor risiko dari penyakit pada scenario?
9. Apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang dari skenario?
10. Jelaskan langkah-langkah test tzanck smear dan interpretasi yang ditemukan
11. Apa saja tatalaksana dari scenario?
12. Apa saja komplikasi yang timbul?

STEP 3

1. Mengapa demam terjadi dari sepuluh hari yang lalu dan tidak membaik setelah diberi obat penurun
demam?
Virus masuk melalui droplet (ke traktus respiratorius) multiplikasi kelenjar limfe regional
aliran darah masuk ke system RES lalu bereplikasi timbul reaksi radang mediator inflamasi
mempengaruhi thermostat di hipotalamus peningkatan set poin demam

Demam biasanya terjadi selama 1-3 hari, dan tidak terlalu tinggi/subfebril karena saat itu bakteri
bereplikasi secara besar besaran, apabila diberi obat, obat tersebut kalah dengan virus yang
bereplikasi.

Demam biasanya diberi antipiretik, menghambat kerja prostaglandin. Demam ada 2 jalur, dari
prostaglandin dan non prostaglandin. Demam tidak kunjung menurun sebab melalui jalur non
prostaglandin (saraf sensorik yang dimediasi makroflag inflammation protein)

Jalur prostaglandin: makrofag melepas pirogen endogen pengaruh ke set poin

Jalurnya tergantung dengan penyakit yang diderita pasien

2. Mengapa pasien mengalami bintil berair di badannya kemudian bertambah banyak dan meluas ke
dada, ke arah lengan lalu ke tungkai?
Virus masuk ke saluran napas atas di epitel bereplikasi diangkut ke limfonodi terdekat ke
RES infeksi t sel kulit infeksi keratinosit menimbulkan mlenting berisi air
Sel sekitar akan mensekresi INF alfa dan beta untuk cegah infeksi sel tersebut sehingga timbulnya
setitik setitik

Tersebar sentrifugal (dari pusat kemudian ke lateral) masuk ke fase erupsi

3. Apa hubungan penyakit pasien dengan riwayat penyakit anaknya 2 minggu yang lalu?
Karena transmisi virus tersebut, apabila anaknya batuk/ bersin akan melepas partikel ke udara
sehingga dapat mengenai ke orang tuanya, bisa juga kontak dengan lesi/luka yang terkena. Masa
inkubasi 11-21 hari kemudian bereplikasi

Nanti virus disimpan terlebih dahulu pada kelenjar getah bening orang sehat yang terkena kemudian
saat imun menurun, virus bereplikasi dan menyebabkan demam dan gejala lain
4. Mengapa keluhan disertai rasa tidak enak di badan?
Infeksi virus stimulasi sel mediator inflamasi mengeluarkan pirogen endogen seperti IL 1 dan IL
6 menembus sawar otak  rangsang endotel hipotalamus rangsang asam arakidonat
menghasilkan COX2 mengakibatkan terbentuk prostaglandin hipotalamus peningkatan set
poin demam metabolism tinggi/hypermetabolism cadangan energi yang tersimpan sedikit
tubuh akan alami malaise atau rasa tidak enak pada tubuh

Menginfeksi neuron sensorik yang menyebar secara retrograde  diproses untuk membasmi virus.
Infeksi pada neuron sensorik juga dapat menimbulkan rasa gatal dan nyeri
Mengenai dorsal root ganglion  kalau mengenai dermatomnya menyebabkan herpes zoster

5. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit pada scenario?

Gejala mulai sekitar 2 minggu, muncul demam, sakit kepala dan overall weakness, setelah beberapa
hari muncul lesi, di kulit kepala. Awalnya bintik gatal (macula) menjadi papul berisi cairan
(vesikel) 1-2 hari vesikel menjadi skabs setelah 5 hari, lepas dan tidak meninggalkan luka. Lesi
baru muncul di tempat berbeda tiap 3-5 hari. Juga dapat muncul pada mukosa mulut (cepat pecah,
dapat terjadi ulkus)

Ada 2 stadium:
- Prodromal: 1-2 hari , demam, menggigil, sakit kepala, malaise
- Erupsi: ruam ruam kulit tersebar di wajah leher kulit kepala, badan, ekstremitas

Prosesnya 6-8 jam yang bitik trus papul trus vesikel

6. Apa diagnosis dan DD pada scenario?

Diagnosis: varicella
DD:
- herpes zoster: lesi hampir sama dengan varisela, nyeri, unilateral, gatal, kesemutan di daerah ruam,
ruam dalam satu garis vesikel atau satu sisi saja, butuh 4 minggu untuk nyeri menghilang, ada nyeri
yang terasa setelah ruam menghilang, lesi lebih dalam
- variola
7. Bagaimana patofisiologi dari scenario?
8. Apa saja etiologi dan faktor risiko dari penyakit pada scenario?
Faktor risiko:
- Umur: sangat menular, pada anak anak (jarang terjadi komplikasi), pada dewasa (dapat terjadi
komplikasi yang paling sering NPH, lebih menonjol dan berat)
- Lingkungan: penyakit menular dengan cepat pada lingkungan penderita, melalui udara
- Orang hamil dan janin: menyebabkan sindrom varisela bawaan yang menimbulkan tubuh anak
memendek, retardasi pertumbuhan. Virus menular melalui darah ibu dan ke anak, 16-20
minggu kehamilan dapat menyebabkan kelainan mata. Dapat menular juga melalui plasenta
-
9. Apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang dari skenario?
PCR: untuk melihat materi genetic virus
 Tes serologi: igG dan igM
10. Jelaskan langkah-langkah test tzanck smear dan interpretasi yang ditemukan
11. Apa saja tatalaksana dari scenario?
- Asiklovir 5x800 mg dewasa, 20mg/kgbb/hari anak selama 7 hari iv
- Local antripruritik: bedak basah atau kering
12. Apa saja komplikasi yang timbul?
- Pneumonia
- Hepatitis
- ensefalomeningitis

STEP 7

1. Mengapa demam terjadi dari sepuluh hari yang lalu dan tidak membaik setelah diberi obat penurun
demam?
Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului
dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang
terjadi 1 – 2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih
muda) yang imunokompeten, gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan
malaise ringan. Dan ada kemungkinan adanya timbul infeksi sekunder dikarenakan lama
demam ini melebihi pola demam akibat infeksi viral yaitu 5 hari.
Sumber : Sugito T L. Infeksi Virus Varicella – Zoster pada bayi dan anak. Dalam :
Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta

Kemungkinan adanya infeksi sekunder, dikarenakan demam yang menyertai lebih dari 5
hari jika muncul kecurigaan pada infeksi virus karena pola demam pada infeksi virus
biasanya 5 hari , sehingga kita perlu melihat UKK dari penderita apakah ada perbedaan
lesi pada infeksi primer nya. Jika ada patut dicurigai dan diberi antibiotik.
Sumber : Vinzio S, Lioure B, Goichot B. Varicella in immunocompromised
patients. Lancet. 2006

2. Mengapa pasien mengalami bintil berair di badannya kemudian bertambah banyak dan meluas ke
dada, ke arah lengan lalu ke tungkai?
VZV adalah limfotropik untuk CD41 serta limfosit T CD81 (190). Limfosit T yang
teraktivasi dapat terinfeksi VZV in vitro, dan protein IE62 efektif dalam transaktivasi
semua kelas gen VZV pada Garis sel T-limfosit manusia. Viremia terkait sel memberi
virus akses ke sel epidermis, dan replikasi dalam sel ini menyebabkan lesi khas varicella.
Saat terjadi viremia sekunder, akan timbul lesi yang polimorf. Sesuai dengan jaras
persarafannya pada radix dorsal di n. Spinalis yang terletak di sumsum tulang belakang
yang dilewati oleh dermatome area torso. Kemudian lesi ini juga akan bervariasi
bentuknya tergantung dengan kecepatan virus dalam menginfeksi, virus ini nantinya akan
di lisis kan oleh makrofag namun jika ada hiperinflamasi tidak hanya virus yang akan
lisis namun juga sel keratinosit yang lisis. Sehingga virus bisa menembus lapisan di kulit
terutama pada stratum spinosum yang menjadi target virus. Bentuk dari stratum spinosum
sendiri adalah hexagonal sehingga ketika lisis akan memicu adanya kumpulan sitoplasma
yang akan menonjol ke permukaan kulit sebagai vesikel.
Sumber : Djuanda S, Sularsito S Adi, ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit
FKUI; Perera, L. P., J. D. Mosca, W. T. Ruyechan, and J. Hay. Regulation of varicella-
zoster virus gene expression in human T lymphocytes. J. Virol.
Varisela ini mild pada anak yang memiliki Limfosit T yang mengenali VVZ antigen
dalam 72 jam setelah onset dan tanda gejala. Limfosit T yang telah tersensitasi akan
melepaskan sitokin Th1, termasuk interleukin 2, interferon gamma yang berpotensi
ekspansi klonal sel T spesifik virus. Cell-associated viremia provides the virus with
access to epidermal cells, and replication in these cells causes the typical varicella rash. ,
infected T lymphocytes may migrate from capillaries and release infectious virus
particles that enter cutaneous target cells. Viral inclusions are detected in capillary
endothelial cells and in adjacent fibroblasts, as well as in epithelial cells. VZV virions are
detected in capillary endothelial cells and keratinocytes by electron microscopy, and cell-
free virus is released into vesicular fluid. The evolution to vesicles is associated with
progressive “ballooning” degeneration of epithelial cells, the appearance of fluid-filled
spaces between cells, and increased numbers of infected cells at the base of the lesion.
Sumber : Moffat, J. F., M. D. Stein, H. Kaneshima, and A. M. Arvin. Tropism of
varicella-zoster virus for human CD41 and CD81 T lymphocytes and epidermal cells in
SCID-hu mice. J. Virol
3. Apa hubungan penyakit pasien dengan riwayat penyakit anaknya 2 minggu yang lalu?
Pada kasus ini, Ada kemungkinan penularan dengan 2 cara, yang pertama ketika virus
masuk melalui port d entry virus yang utama yaitu mukosa orofaring dan saluran
pernafasan atas. Atau bisa juga dengan ada nya lesi yang pecah sehingga sekret lesi
penderita mengenai orang lain keadaan kulit yang ada mikro lesi nya atau terdapat luka
terbuka menjadi kumngkinan dari penularan penyakit kepada orang lain
Sumber : Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke-7. FKUI

4. Mengapa keluhan disertai rasa tidak enak di badan?

Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului
dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang
terjadi 1 – 2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih
muda) yang imunokompeten, gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan
malaise ringan. Dan ada kemungkinan adanya timbul infeksi sekunder dikarenakan lama
demam ini melebihi pola demam akibat infeksi viral yaitu 5 hari.
Sumber : Sugito T L. Infeksi Virus Varicella – Zoster pada bayi dan anak. Dalam :
Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta

5. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit pada scenario?

Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului
dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang
terjadi 1 – 2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih
muda) yang imunokompeten, gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan
malaise ringan dan timbul bersamaan dengan munculnya lesi dikulit.
Sumber : Sugito T L. Infeksi Virus Varicella – Zoster pada bayi dan anak. Dalam :
Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta

6. Apa diagnosis dan DD pada scenario?

Dx = Varisela
Dd = Dermatitis Herpetiformis
Dermatologic Manifestations of Herpes Simplex
 Drug Eruptions
Erythema Multiforme

Sumber : Medscape. Chickenpox. Apr 2017 [Accessed: 15 Apr 2020]; Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1131785-overview#a3.

7. Bagaimana patofisiologi dari scenario?

8. Apa saja etiologi dan faktor risiko dari penyakit pada scenario?
Penyebab varisela adalah virus varisela-zoster (VVZ). Penamaan tersebut memberi
pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan
penyakit varisela, sedangkan reaktivasi menyebabkan herpes zoster. VVZ merupakan
anggota famili herpes virus. Virion WZ berbentuk bulat, berdiameter 150-200 nm, DNA
terletak di antara nukleokapsid, dan dikelilingi oleh selaput
membran luar dengan sedikitnya terdapat tiga tonjolan glikoprotein mayor. Glikoprotein
ini yang merupakan target imunitas humoral dan seluler.
Faktor resiko cacar air (varicella) diantaranya :
 belum mendapatkan imunisasi varicella,
 neonatus dan bayi,

 anak-anak di bawah usia 10 tahun,

 orang lanjut usia (> 65 tahun),
 penderita HIV/AIDS,
 ibu hamil,

 orang dengan imunosupresi, misalnya pada terapi kanker atau steroid

Sumber : Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke-7. FKUI

9. Apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang dari skenario?

Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test yaitu :
1. Tzanck smear
- Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian
diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsa’s, Wright’s,
toluidine blue ataupun Papanicolaou’s.
Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells.

- Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.

- Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes
simpleks virus.
2. Direct fluorescent assay (DFA)
- Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk
krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
- Hasil pemeriksaan cepat.
- Membutuhkan mikroskop fluorescence.
- Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.
- Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks
virus.
3. Polymerase chain reaction (PCR)
- Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.
- Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping
dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan
sebagai preparat, dan CSF.
- Sensitifitasnya berkisar 97 – 100%.
- Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster
4. Biopsi kulit
Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi
sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya
lymphocytic infiltrate
 Sumber : McCary ML. Varicella zoster virus. American Academy of Dermatology

10. Jelaskan langkah-langkah test tzanck smear dan interpretasi yang ditemukan
11. Apa saja tatalaksana dari scenario?
Obat antivirus

- Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu

penyembuhan akan lebih singkat.
- Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 – 72 jam setelah
erupsi dikulit muncul.
- Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan
famasiklovir.
- Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster : Neonatus :
Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari.
Anak ( 2 -12 tahun) : Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral selama 5 hari.

Pubertas dan dewasa :

● Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari.

● Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari.

● Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari
Sumber : Frieden I J, Penney N S. Varicella – Zoster Infection. In : Schchner L A,
Hansen R C editor. Pediatric Dermatology, second edition, vol 2, Churchill Livingstone,
NewYork

Perbedaan penggunaan bedak basah atau kering

12. Apa saja komplikasi yang timbul?
pneumonia, ensefalitis, dan infeksi sekunder pada krusta oleh bakteri