CASE BASED DISCUSSION

PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIK
Oleh:
Komang Agus Triyana (1202006073)
Pembimbing :
dr. Ida Bagus Putu Putrawan, Sp.PD
DIVISI GERIATRI
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP SANGLAH
DENPASAR

IDENTITAS PASIEN
Nama

: IWL

Umur

: 70 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku / Bangsa

: Bali / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Jl. Batur no 4 Sanur Kauh Denpasar

Caregiver

: istri dan anak

Tanggal MRS

: 8 Oktober 2016

Tanggal Pemeriksaan
No. RM

: 12 Oktober 2016

: 16043487

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah Denpasar diantar oleh keluarga pada tanggal 8 Oktober 2016

dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 3 hari SMRS dan bertambah berat sejak 1 hari
SMRS. Sesak dirasakan seperti tertekan pada kedua dada dan sulit untuk bernafas. Sesak dikatakan
sangat berat sehingga pasien sulit beraktivitas. Sesak mulai dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang
lalu. Awalnya ringan namun dirasa terus memberat terutama jika beraktivitas berat dan semakin
memburuk. Sesak yang dialami pasien tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, baik itu dalam keadaan
duduk, terlentang maupun setengah tidur.
Pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Batuk mengeluarkan dahak

bewarna kekuningan dengan volume dahak sekali batuk kira-kira 2 sendok makan. Dahak dirasakan
pasien semakin bertambah hingga pasien merasakan sesak. Batuk hilang timbul tidak menentu, pasien
biasanya meringankan batuknya dengan mengkonsumsi obat yang dibeli di apotik dan membaik setelah
minum obat. Namun, saat ini batuk dirasakan tidak membaik dengan minum obat. Keluhan batuk ini
sudah lama dialami yakni sejak 2 tahun yang lalu, namun keluhan batuk ini hilang timbul, kadang
disertai dengan dahak kadang tidak. Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari SMRS dan hilang saat
pasien tiba dirumah sakit. Sebelumnya pasien tidak mengkonsumsi obat untuk meredakan demamnya.

Riwayat batuk berdarah, nyeri dada dan penurunan berat badan, disangkal oleh pasien. Nafsu
makan pasien juga dikatakan menurun jika sesaknya muncul. BAK pasien dikatakan biasa, dengan
frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, volume tiap berkemih hingga gelas, warna
jernih kekuningan. BAB pasien dikatakan normal, riwayat BAB keluar darah dan berwarna hitam
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Dan Pengobatan

Pasien menyatakan keluhan sesak nafas pertama kali muncul sekitar 3 tahun yang lalu. Sesak dirasakan

muncul saat beraktivitas berat disertai batuk yang kadang disertai dahak dan kadang tidak. Sesak dan
batuk tidak benar-benar sembuh, hanya menjadi lebih ringan atau lebih buruk saja sesuai dengan kondisi
pasien. Selama 3 tahun, ketika keluhan sesak muncul, pasien sering berobat ke puskesmas, dan membaik
setelah diberikan obat-obatan. Riwayat asma, diabetes mellitus, penyakit jantung, rhinitis alergi, gatal-gatal
kemerahan pada kulit, alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.Pasien memiliki riwayat
penggunan riwayat berotec inhaler sejak lama. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan lain sebelumnya .

Riwayat Alergi
Tidak ada alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma, rhinitis alergi, gatal-gatal kemerahan pada kulit, alergi

makanan dan obat-obatan pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit

jantung, hipertensi, ataupun diabetes melitus pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istrinya. Pasien bekerja sebagai

petani. Pasien mengaku memiliki kebiasan merokok sejak tamat SMP, merokok
kurang lebih satu bungkus dalam sehari. Di lingkungan tempat kerja pasien
juga banyak yang merokok. Pasien berhenti merokok sejak muncul batuk dan
sesak sekitar 3 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol

PENAPISAN
ADL Barthel

Ketergantungan Ringan (Skor 17)

IADL

Kadang kadang perlu bantuan (Skor 1)

Abreviated Mental
Test

Normal (Skor 10) dan Afeksi Baik

Mini Mental State

Examination
Geriatric
Depression Scale

Tidak ada gangguan kognitif (Skor

27)
Normal (Skor 3)

Penapisan
Inkontinensia

Tidak ada inkontinensia

Mini Nutritional
Assessment

Gizi baik (Skor 26,5)

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGNS
Kesan Sakit
Kesadaran

: Sedang
: E4V5M6 (CM)

ANTOPOMETRI
Berat badan
Tinggi badan

Tekanan Darah

:120/70mmHg
Nadi
: 98
kali/menit
Laju respirasi : 28
kali/menit
Suhu Axilla : 38C

: 66 kg
: 170

cm
BMI
: 22,8 kg/m2
Tinggi lutut
: 42,5 /
42,5 cm
LILA
: 22 / 22 cm
Kesimpulan : Gizi Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata
(-/-)
THT
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Bibir
Lidah
Leher
(-),
Axilla

: normocephali
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-),
refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebrae

:
:
:
:

penurunan fungsi pendengaran

epistaksis (-)
Tonsil T1/T1 normal, faring hiperemis (-)Lidah
glossitis (-)
: Sianosis (-)
: Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
: JVP PR 0 cm H2O, pembesaran kelenjar tiroid
pembesaran kelenjar getah bening (-)
: Tidak teraba massa

Thoraks
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: bentuk simetris
: pulsasi iktus kordis tidak terlihat
: iktus kordis teraba pada apeks jantung
: batas atas
: setinggi ICS II
batas kanan
: parasternal line dekstra
batas kiri
: midclavicular line sinistra ICS V
: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamis, Barrel chest (+),
tampak pelebaran
celah iga, retraksi (-)
Palpasi
: vokal fremitus

Perkusi

Auskultasi
+|+

: Hipersonor | Hipersonor
Hipersonor | Hipersonor
Hipersonor | Hipersonor
: vesikuler
+|+, ronkhi
+|+,
+|+,

+|+,
+|+,

+|+
+|+

+|+, wheezing

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), ascites (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

hepar/lien tidak teraba,
ballotement (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : akral hangat +

Otot dan Kerangka : dalam batas normal

Saraf : dalam batas normal
Motorik

: dalam batas normal

Sensorik

: dalam batas normal

Koordinasi

: dalam batas normal

edema -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap (08/10/2016)
Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

13,15

x103/L

4,1 11,0

Tinggi

NE%

77,94

47 80

LY%

9,6

13 40

MO%

9,33

2,0 11,0

EO%

2,66

0,0 5,0

BA%

0,50

0,0 2,0

NE#

10,25

x103/L

2,50 7,50

Tinggi

LY#

1,26

x103/L

1,00 4,00

MO#

1,23

x103/L

0,10 1,20

Tinggi

EO#

0,35

x103/L

0,00 0,50

BA#

0,07

x103/L

0,0 0,10

RBC

4,82

x106/L

4,5 5,9

HGB

14,27

g/dL

13,5 17,5

HCT

45,26

41,0 53,0

MCV

81,56

fL

80,0 100,0

RDW

12,12

11,6 14,8

235,20

x103/L

150 440

WBC

PLT

2. Kimia Klinik (08/10/2016)

Parameter
BUN
Kreatinin
Albumin

Hasil
16,00
1,11
3,72

Unit
mg/dL
mg/dL
g/dL

Nilai Rujukan
8,00 23,00
0,70 1,20
3,40 4,80

Keterangan

SGOT

17,8

U/L

11,00 33,00

SGPT

16,40

U/L

11,00 50,00

Gula darah

104,0

mg/dL

70,00 140,00

sewaktu

3. Analisa Gas Darah (08/10/2016)

Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

pH

7,44

7,35 7,45

pCO2

46,5

mmHg

35,00 45,00

Tinggi

59,20

mmHg

80,00 100,00

Rendah

BEecf

5,0

mmol/L

-2 2

HCO3-

29,10

mmol/L

22,00 26,00

Tinggi

SO2c

92

95% 100%

Rendah

TCO2

28,3

mmol/L

24,00 30,00

Natrium (Na)

138

mmol/L

136 145

Kalium (K)

3,85

mmol/L

3,50 5,10

pO2

5. EKG (12/08/2016)
(12/08/2016)

Interpretasi:
Heart Rate 74 kali/menit
Normal sinus rythm, normal axis (EKG Normal)

6. Thoraks X-ray

Interpretasi:
Foto: Thoraks AP
Cor: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo: Tampak gambaran honeycomb

appearance di parahiller dan paracardial kiri

dengan infiltrasi disekitarnya. Tampak
hyperaerated di kedua lapang paru
Sinus prenikokostalis kanan dan kiri tajam
Diaphragma kanan dan kiri normal
Soft tissue dan Tulang-tulang: tidak tampak
kelainan.
Kesan:
Infected bronchiectasis dengan
hyperaeted lung

RESUME DAFTAR MASALAH

IWL/70 th/Laki-laki
Sesak Nafas
Batuk
Demam

ADL Barthel:
Ketergantun
gan ringan
IADL :
Kadangkadang perlu
bantuan
MNA: Gizi
baik

Pulmo : Barrel
chest(+),
Vokal
fremitus
menurun,
Hipersonor,
Vesikuler(+),R
honki(+),Whe
ezing(+)

DL:
leukositosis,
NE#
AGD : pCO2
,pO2
,HCO3
,SO2c
Thorax AP :
Infected
bronchiectas
is dengan
hyperated
lung

DIAGNOSIS
Disease
Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut
Pneumonia (CAP PSI class III)
Impairment
Hearing, vision
Disability
Mild dependency
Handicap
Tidak ada

PENATALAKSANAAN
Terapi Farmakologis
Rawat inap
IVFD Normal Saline ~ 28 tetes/menit
Oksigenasi via Nasal Canule ~ 2- 4 liter/menit
Methyl prednisolon 62,5 miligram tiap 12 jam intravena
Nebulizer combivent tiap 8 jam
N- Acethyl Cystein 200 miligram tiap 8 jam peroral
Paracetamol 500 miligram tiap 8 jam per oral
Cefoperazone sulbactam tiap 12 jam intravena
Erytromicin 500 miligram tiap 6 jam peroral
Terapi Non-Farmakologis
Diet Rendah Karbohidrat

 Edukasi
Memberikan penjelasan mengenai kondisi pasien dan
penyakitnya.
Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.
Mengurangi pekerjaan atau aktivitas yang berat atau bila
melakukan aktivitas berat ditemani oleh orang lain.
Planning Diagnosis
Sputum gram
Kultur
Tes sensitivitas
Spirometri bila kondisi stabil
Planning Monitoring
Keluhan
Vital sign
Prognosis
Ad vitam : dubius ad bonam
Ad Fungsionam
: dubius ad bonam

TERIMA KASIH