SNAKE BITE

Yovita Oktavia Nampira

PEMBIMBING: dr. Wahyu Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kandangan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk RS : 11 Juni 2019
Keluhan Utama
Nyeri pada tangan kiri setelah digigit ular 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU dr. HVA Toelengredjo dengan keluhan tangan kiri nyeri setelah
digigit ular 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan panas. Pasien mengaku
digigit ular ketika membersihkan ladang di kebun dan digigit ular pada bagian punggung
tangan kiri disertai lebam dan bengkak serta muntah 4 kali berupa cairan putih. Keluhan
tidak disertai sakit kepala (-), sesak (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), perdarahan di
tempat gigitan (-), gusi berdarah (-), lemah anggota tubuh (-), kelumpuhan otot-otot mata (-),
kaku otot (-). BAK merah disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengetahui jenis ular dan warna
kulit ular yang menggigit. Kemudian pasien dibawah ke RS HVA.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial

Riwayat Pengobatan
 Pemeriksaan Status
Status Generalis
Generalis
Pemeriksaan Fisik
Fisik

• Kepala
• Mata
Keadaan umum : Sakit sedang, • Telinga
tampak kesaikitan • Hidung
Kesadaran : CM, GCS E4V5M6 • Mulut
Tanda vital : • Leher
Tensi : 130/80 mmHg • Thorax
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Paru – Paru
Suhu : 36 oC Jantung
• Abdomen
• Ekstremitas Atas
• Ekstremitas Bawah
 Status
Status Lokalis
Lokalis

Inspeksi :
Terdapat luka pada punggung tangan kiri
bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm
x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua
luka 1,2 cm. edema (+), ekimosis (+),
jaringan nekrotik (-), perdarahan tempat
gigitan (-)

Palpasi :
Nyeri tekan (+), nadi reguler isi cukup, CRT
<2"
 

Pemeriksaan Penunjang
EKG

LAB :
Hemoglobin : 13,3 g/dL
Hematokrit : 41 %
Leukosit : 18.700/mm3
Trombosit : 195.000/mm3
Eritrosit : 4.38 juta/mm3

Neutrofil :
93.0 %

SGOT : 35 U/L
SGPT : 25 U/L

Ureum : 9 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Uric Acid : 4,3

GDA : 112
DIAGNOSIS

Snake Bite grade II

 TREATMENT & Prognosis

- Infus RL 15 tpm
- Imobilisasi tangan kiri Quo ad vitam : ad bonam
- Drip Serum Anti Bisa Ular dalam PZ 100 cc Quo ad fungsionam : ad
- Iv Cetriaxone 2x1 gr (skin test) bonam
- Iv Antrain 3x1 ampul Ad Sanationam : ad bonam
- Iv Ranitidin 2x1 ampul
- Iv Ondansetron 3x1 ampul
 Follow Up

Tanggal Catatan Instruksi

11-06-2019 S/ nyeri pada tangan kiri(+), sesak (-), muntah (-), - Infus RL 15 tpm
pusing (-), keringat dingin (-). - Imobilisasi tangan kiri
KU : CM - Drip SABU dalam PZ 100 cc
T : 120/70 - Iv Cetriaxone 2x1 gr
N: 86 - Iv Antrain 3x1 ampul
R: 20 - Iv Ranitidin 2x1 ampul
S: 36.5 - Iv Ondansetron 3x1 ampul
SpO2 : 98%
Status lokalis
a/r manus sinistra : vulnus morsum (+), edema (+),
ekimosis (+), nyeri tekan (+), CRT baik, nadi reguler isi
cukup
Dx / Snake bite grade II
Tanggal Catatan Instruksi
12-06-2019 S/ nyeri pada tangan kiri (+), sesak (-), muntah (-), - Diet bebas
pusing (-). - Infus RL:D5% 20tpm
KU : CM - Iv Santagesik 3x1 amp
T : 110/80 - Iv Ranitidin 1x1 amp
N: 82 - Iv Cefotaxim 2x1 gr
R: 18
S: 37
SpO2 : 99%
Status lokalis
a/r manus sinistra vulnus morsum (+) edema (+),
ekimosis (+), nyeri tekan (+), CRT baik,
nadi reguler isi cukup
Dx / Snake bite grade II
Tanggal Catatan Instruksi
13-06-2019 S/ nyeri tangan kiri berkurang, muntah (-), pusing (-), - BLPL
sesak (-), makan minum (+). - PO Lapicef 2x500 mg
KU : CM - PO Acran 2x150 mg
T : 120/80 - PO Mefinal 2x500 mg pc
N: 80
R: 18
S: 36.5
Status lokalis
a/r manus sinistra : vulnus morsum (+) edema (+)
berkurang, nyeri tekan (+) berkurang, CRT baik, nadi
reguler isi cukup
Dx / Snake bite grade II
PEMBAHASAN SNAKE BITE
DEFINISI
Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi
hewan. Gigitan hewan yang sampai merusak kulit kadang kala dapat
mengakibatkan infeksi. dan dapat mengandung racun seperti pada
gigitan ular.
 Jenis Ular dan Cara Mengidentifikasinya

family Viperidae :ular tanah

Famili Colubridae : ular
sapi, ular tali, ular tikus, dan
ular serasah
famili Elapidae : ular king
(Calloselasma rhodostoma),
kobra (Ophiophagus
dan ular bangkai laut
hannah),
(Trimeresurus albolabris).

Gambar 1. Dari kiri ke kanan Jenis : ular Vipiridae, Ular laut, Ular karang, Cobra dan viper (Sumber : Poisonus Snake
in Indonesia, 2010)
 Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

Epidemiologi

Di Amerika dilaporkan 4000-7000

Tahun 1998 angka kematian
diperkirakan sekitar 125.000
dari 5 juta kasus per tahun
termasuk 100.000 kematian
dari 2 juta kasus di Asia.1
kasus gigitan ular per tahun.
Selama 5 tahun penelitian
retrospektif dari sekitar 25 kasus
gigitan rasio laki-laki : perempuan
= 9 : 1 Dan 50% sering terjadi
pada umur 18-28 tahun

Di Indonesia sendiri
dilaporkan sekitar 20 kasus
kematian dari ribuan kasus
gigitan ular per tahun.1
Komposisi Bisa Ular

Enzim prokoagulan
Dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula menyebabkan darah tidak dapat
berkoagulasi  darah tidak dapat membeku.

Haemorrhagins
(zinc metalloproteinase) merusak endotel yang meliputi pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic haemorrhage).

Racun sitolitik atau nekrotik

mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A) : meningkatkan permeabilitas
membran sel dan menyebabkan edema setempat.

Phospholipase A2 haemolitik dan miolitik (lecithinase)

enzim ini dapat menghancurkan membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah
merah, leukosit, trombosit

Post-synaptic neurotoxins
polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk mendapat reseptor di neuromuscular
junction dan menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis kuraonium
Sifat Bisa Ular
• Menghancurkan eritrosit dengan jalan
Hematotoksik menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah
merah)  eritrosit hancur dan larut (hemolysis) 
(jantung dan pembuluh keluar menembus pembuluh-pembuluh darah 
darah) perdarahan pada selaput mukosa (lendir) pada mulut,
hidung, tenggorokan.

• merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf

Neurotoksik (sistem saraf sekitar luka gigitan  jaringan-jaringan sel saraf
dan otak) tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka
tampak kebiruan dan hitam (nekrotik).

• meningkatkan permeabilitas membran sel dan

Sitotoksik (lokasi gigitan) menyebabkan pembengkakan setempat.
Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar
yang berada di bawah mata. Dikeluarkan dari taring berongga
Patofisiol
yang terletak di rahang atasnya  protein enzimatik ogi

Efek lokal berupa koagulopati,

edema, kebocoran kapiler dan cairan
intertitial
Kematian sel  konsentrai
asam laktat  asidosis

Blokade neuromuskuler  perburukan

pergerakan diafragma

Gagal jantung disebabkan asidosis dan

hipotensi

Myoglobinuria  gangguan ginjal

DIAGNOSIS
PF 1) lemas, mual, muntah, nyeri
Gejala Lokal perut
2) hipotensi
• Riwayat dan mekanisme kejadian.
3) penglihatan terganggu, edema
• pada bagian tubuh mana terkena • Cek TTV (jalan napas, napas,
konjungtiva
gigitan ular dan jenis ular (warna, sirkulasi/ABC)
• Tanda gigitan taring (fang marks) 4) pengeluaran keringat dan
ukuran, bentuk)
• Status generalis hipersalivasi
• kapan dan pada saat apa terkena
gigitan ular • Nyeri lokal 5) Aritmia, edema paru, shock
• apa yang anda rasakan saat ini • Perdarahan lokal 6) Tanda perdarahan spontan
• Inflamasi (bengkak, merah, panas) (petekie, epistaksis,hemoptoe)
• Melepuh, Nekrosis (terutama ular famili 7) Parestesia
Viperidae)
• Infeksi lokal, terbentuk abses
Anamnesis • Pembesaran KGB

PF
Gejala Sistemik
Manifestasi Klinis Gigitan Vipiridae/Crotalidae
(ular tanah dan ular hijau)

1.Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah

beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan
yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.

2.Gejala sistemik muncul setelah 5 menit

atau setelah beberapa jam

3.Keracunan berat ditandai dengan

pembengkakan di atas siku dan lutut dalam
waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan
hebat.
Manifestasi Klinis Gigitan Elapidae
(misalnya : ular kobra, ular weling, ular sendok,
ular anang, ular cabai, coral snake, mambas, kraits)

1.Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan

rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak
mata, bengkak di sekitar mulut.

2.Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit

rusak

3.Setelah digigit ular

15 menit : muncul gejala sistemik
10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah,
tenggorokan, sehingga sukar berbicara, susah
menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit
dingin, muntah, pandangan kabur, parestesia di
sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24
jam
Manifestasi Klinis Gigitan Hydropiridae
(misalnya ular laut)

1.Segera timbul sakit kepala, lidah terasa

tebal, berkeringat, dan muntah.

2.Setelah 30 menit sampai beberapa jam

biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,
dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis
otot, mioglobinuria yang ditandai dengan urin
berwarna coklat gelap, kerusakan ginjal, serta
henti jantung
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Faal
Faal hemostasis
hemostasis (Pro
(Pro
Darah
Darah lengkap
lengkap (Hb,
(Hb, HCT,
HCT, Kimia darah, termasuk
trombine
trombine time
time dan
dan
lekosit,
lekosit, trombosit,
trombosit, hitung
hitung
activated
activated partial
partial
elektrolit, BUN dan
jenis
jenis lekosit) Kreatinin
Kreatinin
tromboplastin
tromboplastin time)
time)

Analisis gas darah untuk

Urinalisis untuk
untuk
myoglobinuria pasien dengan gejala
sistemik
 Klasifikasi Derajat Snake Bite
Derajat Venera Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik
si
0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
+, Mual, muntah, pusing,
>12cm-
II + + +++ pteki, ekimosis, perdarahan
25cm/12jam bekas gigitan, Neurotoksik

III ++ + +++ >25cm/12jam ++, syok, petekie,ekimosis

Pada satu
IV +++ + +++ ekstremitas secara ++, gangguan faal ginjal,
menyeluruh koma, perdarahan
Tatalaksana
• Pertolongan Pertama
 Pastikan ABC dan tanda-tanda vital aman
 Pembatsan pergerakan dan imobilisasi pada daerah sekitar gigitan
 Segera rujuk ke pelayanan kesehatan yang memadai
Rumah sakit
 Selalu periksa Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (hindari hipotermia)
dan evaluasi tanda-tand syok (takipnea, takikardia, hipotensi, perubahan status
menta)l.1
 Penilain klinis dan resusitasi dengan cepat dan tepat
 Mengenali spesies ular jika memungkinkan
 Melakukan pemeriksaan penunjang
 Pemberian Serum Anti Bisa Ular (SABU)
 Observasi respon terhadap pemberian SABU
 Terapi suportif dan perawatan luka gigitan
 Rehabilitasi serta terapi komplikasi
TATALAKSANA

SERUM ANTI ANALGETIKA

BISA ULAR ANTIBIOTIK
 Serum Anti Bisa Ular
Indikasi pemberian:

• Adanya abnormalitas hemostatis

• Secara klinis adanya perdarahan spontan, koagulopati (dilihat dari faal hemostasis),
• Tanda neurotoksis (ptosis, paralisis otot pernapasan)
• Abnormalitas cardiovascular (hipotensi, syok, aritmia, EKG abnormal)
• Acute Kidney Injury (oliguria/anuria, peningkatan serum ureum dan atau creatinin)
• Hemoglobin/myoglobinuria (ditandai dengan urin yang berwarna coklat gelap dan
adanya tanda rhabdomyolisis yaitu nyeri otot dan hiperkalemia)
 Pemberian Serum Anti Bisa
ular
Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan
Way (Depkes, 2001)

• Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan

evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat
maka diberikan SABU
• Derajat II: 3-4 vial SABU
• Derajat III: 5-15 vial SABU
• Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
Cara Pemberian SABU
Dosis pemberian SABU, pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl
dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang
setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau
bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml).
Cara lain adalah dengan menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml
diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena.
Efek Samping Pemberian Sabu
• Reaksi anafilaktik (anaphyilactic shock)  timbul segera atau beberapa jam setelah
suntikan
• Penyakit serum (serum sickness)  timbul 7-10 hari setelah suntikandemam,
gatal-gatal, ruam yang difus, urtikaria, artralgia, hematuria.
• Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil  timbul setelah pemberian serum
secara intravena
• Rasa nyeri pada tempat suntikan  timbul pada penyuntikan serum dengan jumlah
besar reaksi ini terjadi dalam pemberian 24 jam
 Komplikasi Prognosis

• Infeksi dan hilangnya kulit. Meskipun kebanyakan korban gigitan ular

• Sindrom kompartemen. berbisa dapat tertolong dengan baik
• Paralisis otot pernapsan  hipoksia otak  defisit memprediksi prognosis pada tiap kasus
neurologis menetap individu dapat menjadi sulit.
Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk
terjadinya kematian atau komplikasi serius karena
ukuran tubuh mereka yang lebih kecil.
THANK YOU