Anamnesis Unit Gawat Darurat

Dr. Steven Christian Susianto

Puskesmas Moru
Alor, Nusa Tenggara Timur
 Identitas
• Nama
• Usia
• Jenis kelamin
• Alamat

• Identitas lainnya hanya merupakan tambahan

dalam identitas
 Keluhan Utama
• Keluhan yang membawa pasien ke Puskesmas
• Dijabarkan dalam beberapa kata atau dalam
satu kalimat
• Contoh : Sesak Nafas, Demam menggigil, Nyeri
Dada, Nyeri Ulu hati, Muntah, dan lain
sebagainya
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Menggambarkan keluhan yang ada saat ini
• Dilakukan penjabaran dari masing-masing
keluhan yang membedakan diagnosis tersebut
dengan diagnosa lainnya
• Dijabarkan dalam satu kalimat yang panjang
 Demam
• Sudah dirasakan berapa lama
• Menggigil (?)
• Pola panas (step ladder, intermitten, tapal
kuda dan lainnya)
• Pagi, siang atau malam hari
 Sesak nafas
• Sudah berapa lama
• Pada waktu apa muncul sesak? Apakah
memberat dengan aktifitas ataukah sepanjang
waktu sesaknya?
• Membaik ketika apa atau istirahat membaik
atau tidak
• Hilang timbul(?)
• Malam lebih sesak (?)
 Nyeri Dada
• Lokasi ?
• Penjalaran ?
• Kualitas nyeri dada? Seperti tertindas ataukah
lainnya?
• Berapa lama nyeri dada?
• Membaik ketika apa atau diperburuk dengan
apa?
• Hilang timbul?
 Muntah
• Sejak kapan
• Muntah makanan atau minuman
• Muntah nya putih hijau atau bagaimana
• Seberapa banyak muntahnya?
• Setelah apa muntahnya (sesudah memakan
atau minum sesuatu)
• Berapa kali muntahnya sehari
 Diare
• Sejak kapan
• Warna?
• Konsistensi? Lembek, cair padat sedikit2?
• Berapa kali sehari
• Lendir?
• Darah
• Ampas?
• Berapa banyak?
 Penurunan Kesadaran
• Sejak kapan penurunan kesadaran?
• Setelah aktifitas atau sesudah bangun tidur?
• Apakah sebelumnya pernah tidak sadar?
• Bisa diajak berbicara?
• Kelemahan tubuh? Mual? Muntah? Nyeri
kepala (keluhan lainnya)
 Kelemahan tubuh
• Sejak kapan
• Sisi sebelah kiri atau kanan atau kedua sisi
• Tidak bisa berjalan atau mengangkat kaki atau
tangan saja?
• Mulai dari kaki atau tangan dulu atau
berlangsung bersamaan?
• Riwayat jatuh dan lain sebagainya
 Nyeri Perut
• Sejak kapan
• Rasa nyeri tipenya seperti apa? Tertusuk-tusuk
atau seperti apa
• Di bagian perut sebelah mana? Ulu hati?
Kanan bawah? Kiri Bawah? tengah?
• Terus menerus? Hilang timbul?
 Susah BAB
• Sejak kapan
• Bisa BAB atau keluarnya sedikit-sedikit
• Bab warna apa sebelumnya hitam atau
bagaiamana?
 Susah dan Nyeri BAK
• Bak keluarnya bagaimana?
• BAK keluar darah?
• BAK keluar pasir?
• Sering susah BAK? BAK keluar sedikit2?
• Kepingin BAK terus?
• Nyeri BAK?
 Batuk
• Sejak kapan
• Lendir hijauh putih?
• Darah?
• Berdahak atau tidak?
• Disertai muntah atau tidak
 Pilek
• Keluar ingus atau tidak
• Lendiri hijau atau putih?
• Ada mimisan atau tidak? Keluar darah tidak?
• Sejak kapan
• Hidung tersumbat?
 Badan Lemas
• Sejak kapan?
• Seberapa lemas
• Makan dan minum bagaimana?
• Bisa gerak kaki, tangan dan badan atau tidak?
 Kejang
• Sejak kapan
• Berapa kali
• Berapa lama kejang
• Tangan kaki gerak atau kaku
• Mata melotot
• Air liur
• Terkencing-kencing atau ngompol
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Penyakti yang sedang atau pernah diderita
yang berhubungan dengan penyakit yang
sekarang disertai pengobatan yang selama ini
sudah diberikan
• Contoh : Diabetes mellitus tipe II – Metformin
2x1 , Hipertensi – Captopril 25 1x1, dan lain
sebagainya
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Penyakit yang terjadi atau diderita oleh
keluarga yang berhubungan dengan penyakit
yang diderita oleh pasien
• Malaria
• Demam berdarah
 Pemeriksaan Fisik Gawat Darurat
• Keadaan umum:
Cukup
Lemah
Sesak
Baik
Mati
Dan lainnya
 Kesadaran
• Glasgow Coma Scale
Eye (MATA) :
4 Bisa membuka mata spontan
3 Bisa membuka mata dengan dipanggil
2 Bisa membuka mata ketika dirangsang nyeri
1 Tidak bisa membuka mata
• Rangsang nyeri :

1. Kuku
2. Supraorbita
3. Puting susu
4 Prosesus xyphoides
• Verbal (pembicaraan)
5 Bisa mengeluarkan kalimat dengan
orientasinya masih baik
4 Bisa mengeluarkan kalimat dengan
orientasinya tidak baik
3 Hanya bisa mengeluarkan kata-kata saja
2 Hanya bisa mengerang
1 Tidak bisa megeluarkan kata atau erangan
• Motorik
6 Dapat melakukan perintah
5 Dapat menunjuk tempat arah nyeri
4 Menjauhi rangsang nyeri
3 Ekstensi ekstremitas
2 Fleksi ekstremitas
1 Tidak bisa mengeluarkan gerakan
 Tensi
• Manset 2 jari dia tas siku-siku, sesuai dengan
ukuran pasien (dewasa dan anak-anak)
• Tensi diangkat hingga +30 mmHg dari yang
terakhir didengar
• Diturunkan peralahan-lahan (3 mmHg per detik)
• Tensi normal :
Sistolik : 90-140
Diastolik : 60-90
 Nadi
• Pengukuran di nadi radialis, brachialis, carotis,
femoralis, tibialis anterior
• Menggambarkan regularitas nadi atau tidak
• Apakah sesuai dengan denyut jantung atau
tidak
• Bradikardia < 60, Takikardia >100
• Normal 60-100
 Capillary Refill Time
• Diukur pada kuku
• Dilakukan untuk menentukan status perfusi
seseorang
• Menghitung waktu kembalinya dari pucat
hingga kepada merah kembali
• Waktu normal : tidak lebih dari 2 detik
 Respiratory Rate
• Melakukan penghitungan dari gerakan nafas
yang dihitung dari pergerakkan dada
• Menentukan kesimetrisan dan ketidak
simetrisan pergerakan dada
• Normal : 12-23
 Saturasi Oksigen
• Menghitung kadar persen oksigen yang dapat
terikat oleh hemoglobin
• Jangan digunakan jika nilai nadi tidak sesuai
dengan yang ada pada bagian nadi sebenarnya
• Melihat regularitas nadi
• Nilai normal di atas 95
 Suhu
• Menggunakan termomter
• Jika terdapat nilai kurang dari normal mohon
dikonfirmasikan kembali apakah sesuai
dengan akral dari seseorang
• Nilai normal : 35,5 – 37,5
 Kepala Leher
• Anemis
• Ikterus
• Cyanosis
• Dyspnea
• Pembesaran kelenjar getah bening
 Thoraks
• Simetris atau tidak
• Bentuk Dada
• Suara Jantung : Bising Jantung , Denyut
jantung
• Suara Paru : normal atau tidak
Ronkhi atau Wheezing
 Abdmoen
• Soepel, Distended
• Keras atau tidak
• ascites
• Pembesaran hati atau lien
• Bising usus
 Ekstremitas
• Akhral : hangat, dingin basah atau lainnya
• Edema atau tidak
 Rectal Touchy
• Dilakukan mengevaluas kualitas BAB
seseorang
• Meilhat Tonus sphingter anus
• Melihat mukosa dari anus dan rectum
• Apakah ada massa atau hemoroid atau tidak
 Cara Merujuk atau melaporkan Pasien
• Pasien nama / usia / alamat
• Keluhan utama, disertai riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu (harus detail
kalau bisa) dan pengobatan
• Keadaan umum, GCS, Tensi, Nadi Suhu RR
Saturasi,,
• Pemeriksaan Fisik seadaanya yang kita tahu di
puskesmas
• Pemeriskaan penunjang yang kita ada