Tujuan

• Mengesan sebarang
keabnormalan terdapat di badan
pesakit.
• Membantu dalam dapatkan
diagnosis.
• Membuat perbandingan normal
dan abnormal.
• Kaedah Pengambilan Riwayat
Pesakit
 Persediaan Sebelum, Semasa dan Selepas
Melakukan Pengambilan Sejarah &
Pemeriksaan Fizikal
• Persediaan Pemeriksa:
- Basuh tangan
- Kuku mesti pendek
- Tapak tangan mesti panas tidak sejuk
- Duduk di sebelah kanan pesakit.
- Beritahu pesakit apa yang hendak
dilakukan
- Minta izin untuk melakukan pemeriksaan
fizikal.
 Untuk Pesakit
• Bilik mesti terang
• Ventilasi bilik baik
• Sediakan tempat pemeriksaan untuk
pesakit
• Beri privasi dengan membuka
bahagian yang perlu saja.
• selimutkan bahagian yang tidak perlu
diperiksa.
 sambungan

• Dapatkan chaperon jika pesakit wanita.

• Ucapkan terima kasih selepas
melakukan prosedur.
• Kemaskan kedudukan pesakit
• Basuh tangan selepas memeriksa
pesakit.
• Rekod segala keabnormalan yang
dijumpai atau beritahu doktor untuk
kepastian.
BAHAGIAN 1

• Nama Calon:
• Tarikh:
• Nombor Pengajian Kes:
• Wad:
• Hospital:
BAHAGIAN 2:
I. BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT
a. Nombor Pendaftaran: h. Nombor K/P:
b. Nama: i: Umur:
c. Bangsa: j. Jentina:
d. Pekerjaan: k. Agama:
e. Alamat:

f.Tarikh Masuk Hospital: l. Tarikh Keluar

hospital:
g.Waktu: m. Waktu:
 Pengesahan ketua Unit mengenai kesahihan butir-butir yang
terkandung di bahagian 2 . Betul / Tidak betul

• Tandatangan:……………………………………..
• Nama:……………………………………………….
• Jawatan:……………………………………………
……………………………………………………….

• Tarikh Penyerahan / Penerimaan

Pengajian kes:…………………………………
• Ulasan Pengajar:
Aspek Keperluan.
1. Persekitaran
* Ventilasi, cahaya,keselesaan.
2. Pesakit.
* Kerjasama, bersedia.
3. Peralatan.
• Katil yg sesuai.
4. Kedudukan.
Pemerhatian Penting.

- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Aduan Utama
( CHIEF COMPLAINT)
• Tanya apa masalahnya
• Mungkin satu, dua atau tiga
masalah yang dihadapi.
• Contoh demam, selsema, batuk
atau sakit di bahagian tertentu.
Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)
Tanya lanjutan berkaitan dengan aduannya.
Contoh DEMAM:
• Sejak bila( durasi )
• Keadaan demam sepanjang masa, waktu
senja
• Demam ada putaran seperti demam, ikutan
berpeluk sejuk, demam.
• Keadaan giginya.
• Demam tanda ada jangkitan kuman
• Kes kebakaran ada demam mungkin bukan
jangkitan jika tiada jangkitan di kulitnya.
Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF

PRESENT ILLNESS)

• SESAK NAFAS – bila, adakah

terjadi waktu malam, beberapa
bantal digunakan semasa tidur,
teruk atau tidak.
• SAKIT DADA: bila, kerana kerja
teruk atau selepas bersenam,
semasa berihat atau baring.
- Semasa menaiki tangga rumah
atau tempat yang tinggi.
- Jenis sakitnya.
 Sejarah Kesakitan Sekarang

( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)

Sakit dada:

- Durasinya
- Kekerapan serangan
- Ada di ikuti dengan berpeluh
• PALPITASI ( debaran )
• BATUK : bila, kekerapannya,
produktif atau tidak?
- Jika ya, kahak warna apa?
Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)

• SINKOP: Merasa pitam atau sakit

kepala: ?

• KEBENGKAKAN:
- dimana: kaki, muka
- Bila masanya pagi atau petang
- Berapa teruk
- Bila hilang kebengkakan.
Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)

• KESAKITAN DI OTOT :
Semasa bersenam, terluka.

* SISTEM GIT
- Selera makannya
jika kurang kenapa ?
- Tabiat makannya ; kerapkah?, tidak
menentu. Sakit hilang bila makan
( duodenal ulser )
- Makanan yang di gemari – pedas, sejuk
- Masalah menelan makanan
Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)

- Kembong perut
- Sakit di perut , bila berlaku - jenisnya ,
dilegakan oleh makanan atau ubatan?
( Dalam kes jantung pesakit merasakan
kepanasan didada dan tidak keselesaan
di kawasan perut)
- Muntah – berapa kali, apa yang keluar?
Samada bahan makanan atau darah,
bila berlaku, muntah melegakan
kesakitan?
 Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)

• Distensi abdomen: bila berlaku?,

samada kesakitan.
• Dahaga: kekerapan minum, cepat
letih, cepat berpeluh apabila
melakukan tugasan.
• Buang air besar : kekerapannya,
jumlah samada sedikit atau banyak,
bentuk najis samada keras, lembik,
berlendir, berair, kandungan najis:
- Hitam berkilat / malena stool?
Peptik ulser, makanan ubat zat besi
 Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)
- Air beras - Taun
- Bubur kacang hijau – Taifod
- Berlendir berdarah – Basilari Disentri
- Berlendir dan bau bangkai – amoebik disenteri
- Cair kehijauan – laktos intolerens
- Cair dan bau masam – tidak serasi dengan
lemak.
- Pucat seperti tanah liat – obstruktif jaundis
- Biasa + darah baru? Hemoroid, ca rektum
- Selang dengan cair, keras dan lembut
berdarah – ca sigmoid kolon
 Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)

• Warna kulit : pucat, kekuningan

• Sianosis – di kuku, bibir dan lidah

SISTEM RESPIRATORI
- Batuk : bila, kekerapannya, produktif
atau tidak? Jika ya, kahak warna apa?
Hijau kekuningan? Infeksi bakteria,
berdarah? TB / barah, berbuih berdarah –
pulmonari embolism, hampir lemas,
kahak berkarat – pneumonia.
• Sakit Dada
• Sesak nafas
Sejarah Kesakitan Sekarang
( HISTORY OF PRESENT ILLNESS)

SISTEM GENITO URINARI

- Keadaan Urine : warna, lawas, tersekat,
menitik, meleleh, kencing tak puas,
tergesa – gesa, tabiat kencing malam,
jumlah
- Warna – smoky , berdarah, teh O, berbau
busuk, berpasir, air mani
- Kesakitan : bila berlaku, menjalar, jenis.
Ciri – Ciri Kesakitan
• Dimana
• Keterukannya
• Jenis sakitnya
• Durasinya
• Dilegakan dengan apa?
• Di rangsang oleh apa?
• Menjalar
Ciri – Ciri Bengkak
• Bila kelihatan
• Ada kesakitan
• Berubah bentuknya
• Bagaimana terjadi
• Pernahkah hilang
SEJARAH PERUBATAN DAHULU
( PAST MEDICAL HISTORY)
• Tanya pernah masuk hospital
kerana apa?
• Ada Penyakit lain sperti
Jantung , HPT/ Diabetis, Asma,
hemophilia
 SEJARAH PEMBEDAHAN DAHULU
( PSH)

Sejarah alami pembedahan

SEJARAH KELUARGA ( FH)

Sejarah Ubatan/Rawatan/Alahan

• Tanya ada ambil ubatan untuk

rawatan sebarang penyakit kini
atau sebelum ini.
• Pengambilan ubatan secara
sendiri.
• Alahan kepada sebarang
ubatan.
SEJARAH PEMAKANAN ( NH)

SEJARAH KELAHIRAN (BH)

Kanak - Kanak / Bayi

Cara kelahirannya
Imunisasi
Pemakanan
Tumbesaran.
Wanita
• Bila LMP.
• Ada kesakitan bila datang haid
( dismenorea )
• Menopause
• Disporenmia : sakit apabila berlaku
hubung kelamin
• Sejarah kandunganya
• Sejarah kelahiran anaknya.
Sejarah Sosial (SH)
SEJARAH PERGAULAN

• Tanya pekerjaannya
• Tanya perkahwinanya segi
bilangan isteri dan anak.
• Pendapatannya.
• Tabiatnya seperti
merokok,minuman keras dan
pelacuran  sejak bila,bilangan
rokok sehari.
• Tanya ada pernah dapat STD
Terima kasih
PEMERIKSAAN FIZIKAL

( ON EXAMINATION)
• Keadaan
Keseluruhan
• Tanda vital.
• System
pernafasan.
• Sistem
peredaran
jantung.
Kepala:
Alopecia areata.
Traction alopecia
Xanthelasma
Anaemia
 Oral thrush
(candidiasis)

Aphthous ulcers
Behcets ulcers
Leher :
Cervical lymphadenopathy
Posisi Trakea
sambungan
Dada
Dada
• Sistem Terlibat :
- Respiratori
- Cardio Vaskular
4 Kaedah :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Inspeksi
Dedah bahagian dada pesakit agar
mudah melihat.
Bahagian Depan
 Bentuk dada – Barel spt Asma,PTB
- Pektus Carcinatum( Pigeon Chest)-
kanak-kanak sakit kronik spt
penyakit jantung,ricketts, penyakit
paru paru kronik
( Bahagian sternum menonjol kedepan)
 Pectus Excavatun(bentuk
corong)bahagian sternum tertekan ke
dalam keadaan kongenital
sukarkan pernafasan.
Sambungan Inspeksi
 Perhatikan pergerakan dada samada
seimbang. Tidak seimbang 
atelektesis,pneumotoreks,hemotoreks,
dada flail
 Parut akibat cedera, pembedahan
 Kebengkakan akibat tulang
patah,ketumbuhan,abses, sista.
 Spider naevi sirosis hepar
 Gynaekomasia akibat sirosis,hormon
estrogen ubatan kanser prostast spt
stilbesterol.
 Karotid Aneursym  bahu
 Penyakit kulit
Bahagian Belakang
Kesan:
 Kiposis  ankylosing
spondilitis.,kongenital
 Sklerosis
 Lihat pernafasan pesakit samada
disnea,takinea
 Pernafasan yang cetek akibat
kesakitan spt pleurisi,peritonitis
 Pernafasan Cheynes Stoke kegagalan
ginjal,keracunan,meningitis,abses
otak,ICP meningkat.
Pernafasan berbunyi :
 Stridor  barah, dipteia,sekatan
 Wheezing asma
Palpitasi
• Kedudukan trakea teralih samada kekiri
atau ke kanan 
pneumotoreks,hemotoreks,atelektesis,ba
rah.
• Krepitus di permukaan tulang yang patah,
surgikal empisema.
• Kepatahan tulang  kesakitan,bengkak.
• Bengkak disebabkan ketumbuhan rasa :
- kesakitan,kemerahan,kepanasan,gerakan
Perkembangan dada
Perkembangan Dada
Keseimbangan tarikan
dada
• Gunakan kedua tangan tarik dari sisi ke
tengah dada dan lihat perkembangan dada
pesakit.
• Vokal fremitus rasakan gegaran tapak
tangan apabila pesakit menyebut perkataan
spt A,alif,9
• Rasa denyutan jantung pesakit dengan tapak
tangan  boleh kesan lokasi apek jantung
dapat kesan kardiomegali.
• Thrill akibat murmur
• Rasakan nodul limfatika diketiak, leher 
infeksi, penyakit hodgkins.
Perkusi
Kedudukan pesakit samada
baring atau menyandar.
o Dullness  ada organ,
cecair,hemotorek,konsolidasi
o Stony dullness efusi pleura.
o Resonan pneumotoreks
* Perkusi tidak dilakukan pada
jantung
Chest percussion/
Perkusi.
Lokasi Perkusi
AUSCULTATION / Auskultasi
Auskultasi
• Dengar bunyi jantung.
• Kesan murmur
• Kedudukan stetoskop :
Bunyi jantung pertama:
- Trikuspid sebelah sternum kiri 5 ICS
- Mitral 5 ICS selari dengan Garisan Med-
Clavicular hingga anterior axillary line mangsa.
Bunyi jantung kedua: 2 ICS Kanan  Aorta
2 ICS Kiri  Arteri Pulmonari
Point Elbs  2-3 ICS
PDA (patern duktus arterosis  dengar murmur
berpanjangan di bahagian belakang dekat
dengan tulang belikat.
 Auskultasi
• Paru – Paru

 Rhonki--. Asma, bronkitis

 Krepitus pergeselan rambut,  CCF,
pneumonia, Bunyi yang tetap.

 Rales bunyi bergerak ketempat lain

apabila pesakit batuk akibat lendir,
nanah, Bunyi spt meniup udara ke
dalam gelas atau botol dengan
menggunakan straw. Bunyi tidak tetap.
Auskultasi
Pleural rub pleurasi
• Per Abdomen
• CNS
• Pemeriksaan Setempat.

• CNS  refleks, power,

koordinasi, tone, 12 saraf
kranial,sensasi
Abdomen
• Hipokondria kanan.
• Epigastrik.
• Hipokondria kiri.
• Kawasan pinggang
kanan.
• Pusat.
• Kawasan pinggang
kiri.
• Fosa ilium kanan.
• Hipogastrik
• Fosa ilium kiri
Abdomen
• Untuk pemeriksaan
abdomen, kita
mulakan dengan
kaedah-kaedah IPPA
Inspection
(penglihatan) ,Palpat
ion
(meraba) ,Percussio
n (perkussi) dan
Auscultation
(mendengar dengan
alat stetescope ).
Hepatmegaly
Splenomegaly
Kidney enlargement
Ascites
Percussion
Shifting Dullness
Fluid Thrill
Prominent veins –
abdominal wall

Detection of direction of venous flow

Auscultation
Pelvic.
Pemeriksaan anggota atas.
 INSPECTION

EXTENSTION FLEXTION
PRONATION SUPINATION
Osteoarthritis
Rheumatoid Arthritis
Gout
clubbing
clubbing
Plummer wilson
psoriasis
Pemeriksaan anggota
Bawah
Pemeriksaan Setempat
 KEKUATAN OTOT
(MUSCLE POWER)
• Mula-mula biarkan pesakit
gerakkan ototnya secara
bebas. Kita boleh lihat apabila
pesakit berjalan, melompat,
berdiri , duduk dan baring.
Kemudian suruh pesakit gunakan kekuatan otot-ototnya dan
kita tarik melawannya, atau suruh pesakit gunakan kekuatan
otot pesakit seperti berikut:
 Kemudian suruh pesakit gunakan kekuatan otot-ototnya dan
kita tarik melawannya, atau suruh pesakit gunakan kekuatan
otot pesakit seperti berikut:

• Gred 0 : Tiada gerakan langsung dikaki atau tangan

pesakit.
• Gred 1 : Terdapat sedikit pergerakan (atau
ketegangan otot).
• Gred 2 : Terdapat pergerakan otot tetapi pesakit
tiada tenaga untuk mengangkat kaki dan tangannya.

• Gred 3 : Pesakit boleh menggerakkan dan

mengangkat sekejap kemudian terjatuh balik.
• Gred 4 : Pesakit boleh menggerak dan mengengkat
serta Boleh melawan tekanan tangan pemeriksa.

• ( ada tindak balas).

• Gred 5 : Keadaan biasa, pergerakan bebas dan
terdapat tindak balas sepenuhnya.
• Diagnosa perbezaan.
• Penyiasatan.
• Diagnosa tepat.
• Rawatan.
• Kompliksai.
• Nasihat.
Terima kasih