ILMU PENYAKIT DALAM

IDENTITAS 1. Nama
2. Alamat
3. Usia
4. Pekerjaan
5. Agama
KEL. UTAMA
ANAMNESIS
R. PS R. PD R. PK R. SOSIAL
1. Onset 1. R. Penyakit serupa 1. R. Penyakit Serupa Kebiasaan
2. Durasi & Frekuensi 2. R. Penyakit kronis 2. R. Penyakit Kronis
(kronologi) 3. R. Konsum Pengobatan 3. R. Alergi / Atopi
3. Kuantitas 4. R. Alergi
(derajat sakit) 5. R. Menstruasi
4. Kualitas (sifat sakit) 6. R. Kehamilan
5. F. Pemberat 7. R. Imunisasi
6. F. Peringan 8. R. TumBang
7. Pengobatan 9. R. Psikiatri
8. Keluhan lain
PEMERIKSAAN
PMX. FISIK TELINGA JANTUNG
1. Keadaan Umum - Sekret? • Inspeksi
2. Berat Badan - Nyeri Tekan Tragus? - Kuat angkat
3. Tinggi Badan LEHER • Palpasi
4. Vital Sign - Limfonodi? - Iktus kordis
- Tekanan Darah - Tiroid? • Perkusi
- Nadi THORAK PARU - Batas-batas jantung
- Respirasi • Inspeksi • Auskultasi
- Suhu - Bentuk thoraks? - Bunyi jantung I dan II, bising,
KEPALA - Simetris atau tidak? gallop, thrill
- Bentuk Kepala - Pergerakan yang tertinggal?
ABDOMEN
- Lingkar Kepala • Palpasi • Inspeksi:
- Ubun-Ubun Besar, - Pergerakan yang tertinggal? - Cembung atau datar?
- Perabaan Nyeri? - Stem fremitus - Ada striae?
- Benjolan? - Fraktur - Pergerakan usus?
MATA - Nyeri tekan? - Hernia umbilikalis?
- Conjungtiva Anemis Perkusi • Auskultasi
- Perdarahan? - Sonor? - Bunyi peristaltik usus?
- Sklera Ikterik? - Redup? • Palpasi
HIDUNG - Pekak? - Nyeri tekan per regio?
- Napas Cuping? - Timpani? - Pembesaran hepar, lien, ginjal?
- Sekret? • Auskultasi • Perkusi
MULUT - Suara dasar vesikuler - Timpani?
- Sianosis? - Suara tambahan rhonki, - Pekak alih?
- Perot? wheezing, stridor? EKSTREMITAS
- Gusi Berdarah? - Akral dingin atau hangat? CRP?
DIAGNOSIS / DD PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hepatitis A Pmx Fisik: - Warna urin seperti teh
- Hepatitis C - TTV - Tinja seperti dempul
- Ikterus obstruktif - Pemeriksaan fisik umum Penunjang:
- Sirosis hepatis - Pemeriksaan abdomen - Tes bilirubin dalam urin
- Febris - Pmx kimia darah:
- Sklera ikterik ↑ bilirubin darah
- Kulit kuning SGOT SGPT 2x normal
- Hepatomegali IgM anti HAV
GERD Alarm symptom: - Pemeriksaan mulut
- Angina pectoris BB menurun, hematemesis - Kuisioner GERD-Q
- Akalasia melena, disfagia (sulit menelan), Penunjang:
- Dispepsia odinofagia (nyeri telan), anemia - Urea breath test
Pmx Fisik: - Endoskopi  untuk membedakan
- TTV dengan ulkus peptikum
- Pemeriksaan fisik umum - PPI test  membaik jika gerd,
- Pemeriksaan abdomen tidak membaik  ulkus peptikum
Dispepsia - Endoskopi  mencari penyebab organik
- GERD - Pemeriksaan darah rutin 
- Ulkus peptikum - PPI test 
- Ulkus duodenum - Urea breath testdd ulkus peptik
Pielonefritis Pmx Fisik: - FR: wanita subur, seks tidak
- Uretritis akut - Timbulnya tiba-tiba (beberapa sehat, HIV, penyakit obstruktif
- Sistitis akut jam atau hari) (tumor, batu, striktur)
- PID - Nyeri pinggang Penunjang:
- Appendicitis - Demam tinggi - Urinalisis pancar tengah:
- Menggigil leukosit +, silinder, hematuria,
- Mual muntah bakteriuria
- Bisa disertai diare atau nyeri - Kultur urin dan tes sensitifitas-
perut resistensi antibiotic
- Nyeri kostovertebra - Darah perifer dan hitung jenis:
- Sering disertai sistitis leukositosis, neutrofil dominan
(frekuensi, nokturia, disuria, - Foto polos abdomen
urgensi, dan nyeri suprapubik) (BNO)/USG: menyingkirkan dd
dengan batu
ISK Pmx fisik:
- Recurrent cystitis - TTV
- Uretritis - Pemeriksaan fisik umum (konjungtiva, limfonodi, lidah)
- IMS - Pemeriksaan abdomen
- Demam
- Nyeri tekan suprapubik
- Flank pain : nyeri ketok pinggang belakang/CVA.
Cystitis : nyeri tekan suprapubik
Pyelonefritis : nyeri ketok costovertebrae, biasanya disertai keluhan
mual muntah
Penunjang:
- Darah perifer lengkap (jumlah leukosit, hitung jenis, LED)
- Urinalisis (leukosituria >5/LPB, bakteriuria + , nitrit +)
- Ureum dan kreatinin
 - Penunjang tambahan: Urine mikroskopik (peningkatan > 103
bakteri/lapang pandang)
- Kultur urine bakteri gram
Malaria Pmx fisik:
- Demam tifoid - Vivax dan ovale → tertian (tiap 48 jam)
- Demam dengue - Malariae → kuartiana (tiap 72 jam).
- Falciparum → demam sepanjang hari/ tidak teratur.
- Suhu tubuh aksiler ≥ 37,5 o C
- Konjungtiva atau telapak tangan pucat
- Sclera ikterik
- Splenomegaly dan hepatomegali
Trias :
- Demam hilang timbul, menggigil, berkeringat.
- Bisa disertai dengan sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nafsu
makan menurun, sakit perut, mual muntah, dan diare.
- Ada riwayat bepergian ke daerah endemis.
Penunjang:
- Pemeriksaan sediaan apusan darah tebal dan tipis giemsa →
ditemukan parasite plasmodium
- Darah lengkap  penurunan eritrosit, leukositosis
- Urin rutin  hati2 black water fever
Demam Tifoid Pmx fisik:
- Demam berdarah - Dapat ditemukan bradikardi relative (penurunan frekuensi nadi
dengue sebanyak 8 denyut permenit tiap kenaikan suhu 1oC.
- Malaria - Ikterus
- ISK - Pemeriksaan mulut: typoid tongue, tremor lidah, halitosis.
- Hepatitis A - Pemeriksaan abdomen: nyeri (terutama region epigastrik),
hepatosplenomegali.
- Demam tifoid berat → perdarahan, perforasi usus, sepsis, ensefalopati,
dan infeksi organ lain
Penunjang:
- Darah perifer lengkap (leukositosis)
- Widal test
- Serologi IgM antigen O9 Salmonella Typhi (Tubex-TF). Hanya dapat
mendeteksi antibody igM salmonella typhi
Pada 4-5 hari pertama demam.
- Enzime Immunoassay test (Tipidot).
- Tes widal tidak direkomendasikan dilakukan setelah demam
berlangsung selama 7 hari.
Interpretasi hasil positif→ titer agglutinin O minimal 1/320 atau
terdapat kenaikan titer hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang
dengan interval 5-7 hari.
- Kultur salmonella typhi (GOLD STANDAR)
Darah: minggu 1 dan 2
Feses: minggu 2
Urin: minggu 2/3
- Cairan empedu: pada stadium carrier.
TB tanpa komplikasi Pmx fisik:
- Bronkitis kronis - Keadaan Umum : pasien biasanya terlihat lemah dan kurus karena
- Bronkiektasis penurunan BB yang drastic
- PPOK - Vital sign
Pemeriksaan fisik thoraks
Inspeksi
- Gibus pada dada posterior jika TB spinal (spondylosis TB)
- Asimetri gerakan dinding dada pada TB berat hingga ada efusi
pleura/pleuritis
Perkusi
- Redup → infiltrasi agak luas karena ada konsolidasi paru
- Hipersonor/timpani → ada kavitas besar
Palpasi
- Fremitus asimetri
Auskultasi
- Bronkial → infiltrate agak luar
- Vesikuler lemah → penebalan pleura
- Amforik → ada kavitas besar
- Suara nafas tambahan ec parenkim terisi cairan
Pmx Penunjang:
- Darah lengkap  Neutrofil meningkat,
- Kultur M.Tb
- Pemeriksaan sputum BTA dilakukan 3 kali (sewaktu, pagi, sewaktu)
Kalau dari 3 itu yang positif cuman 1 sputum, lanjut pmx rontgen
dan/atau kultur, sehingga didapat kesimpulan berikut:
- BTA positif :
• 2-3 sputum (+)
• 1 sputum (+) dan rontgen (+)
• 1 sputum (+) dan kultur M.Tb (+)
BTA negatif :
• 2 sputum (-)
Foto rontgen thoraks PA, yang dilihat bagian apex paru, bisa juga di
lobus bawah atau hillus 
TB AKTIF TB INAKTIF
- Bercak awan dengan batas tidak - Fibrosis (bayangan bergaris)
tegas - Kalsifikasi (bercak padat,
- Tuberculoma (bulat bulat batas densitas tinggi)
tegas) - Atelektasi (lobus mengecil)
- Kavitas - Penebalan pleura
- TB milier : bercak halus merata
- Cairan subpulmonal (efusi
pleura atau empyema)
- Radiolusen di pleura
(komplikasi pneumothoraks)
DM Tipe 1 Pmx Fisik
DM Tipe 2 - Lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi, pruritus vulva,
- D insipidus luka yang tidak sembuh sembuh
- HHS - Pengukuran tinggi badan dan berat badan
- KAD - Pengukuran tekanan darah
- Px funduskopi
- Px rongga mulut dan kelenjar tiroid
 - Px jantung
- Evaluasi nadi
- Pemeriksaan kaki secara komprehensif(evaluasi kelainan vaskuler,
neuropati, deformitas)
Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis ditegakkan jika memenuhi salah satu dari:
- Glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl
- Glukosa plasma puasa ≥126mg/dl
- Glukosa plasma ≥200mg/dl pada jam ke-2 TTGO dengan beban
glukosa 75 gram
- HbA1c ≥6,5% dengan standar NGSP
Pemeriksaan lab lain:
- Kadar C-Peptide
Melihat fungsi sel beta pancreas. Rendah pada DM tipe 1 dan
cenderung tinggi pada DM tipe 2
Pemeriksaan (menyingkirkan komplikasi) DM Tipe 2
- Profil lipid pada keadaan puasa (HDL, LDL, TG, Kolesterol total)
- Tes Fungs Hati
- Tes fungsi ginjal kreatinin serum dan estimasi GFR
- Tes urin rutin, albumin urin kuantitatif
- EKG
- Foto rontgen thoraks
- Pemeriksaan kaki
Obesitas Pmx fisik:
- Ascites - Tidak bergejala, tetapi dalam kondisi obesitas.
- Edema - Mengkonsumsi obat antidepresan, KB hormonal, steroid, dan
- Massa otot berlebih menopause.
- BMI > 30
Penunjang:
- Profil lipid meningkat
(kolesterol total >200, LDL >130, HDL<40, Trigliserida>150).
- GDS
PPOK (Ex. Akut) Pmx fisik Auskultasi: Ronki basah kasar saat
- Asma bronkial Inspeksi: inspirasi
- TB - Pursed lip breathing Penunjang:
- Pneumonia - Sianosis sentral pada membrane - Spirometri (FEV1 <70%)
- Ca Paru mukosa - Uji Bronkodila <20%
- Hiperinflasi paru - Peak flow meter (APE <12%)
- Barrel chest - Pulse oxymetri
- Hemidiafragma mendatar - Pmx Sputum : dd bakteri gram
- Takipnea - AGD
- Bila terjadi cor pulmonale bias - Rontgen thorak
meningkatkan JVP Emfisema : Hiperinflasi,
hiperlusen, sela iga melebar,
jantung menggantung,
diafragma mendatar
Bronkitis kronis : corakan
bronkovaskuler meningkat
Gagal Jantung Akut Pmx Fisik :
Gagal Jantung Kronik Kriteria Framingharm, ada 1 gejala mayor + 2 gejala minor atau 2 gejala
- Asthma mayor
- Hipertensi pulmonal Gejala mayor (8) : Gejala minor (7) :
1. PND 1. Edema ekstremitas
2. Peningkatan JVP 2. Batuk malam
3. Ronki paru 3. Dispneu d’effort
4. Gallop S3 (bunyi seperti suara 4. Efusi pleura
tapak kaki kuda) 5. Hepatomegaly
5. Distensi vena leher 6. Kapasitas vital paru 1/3
6. Refluks hepatojugular normal
7. Edema paru
8. Kardiomegali

Pmx Penunjang :
- EKG (ditemuk LVH atau RV)
- Foto thoraks (kardiomegali gambaran edema paru akut)
- Ekokardiograf (penurunan fraksi ejeksi, gambaran hipoekoik)
- Laboratorium (tes darah, kadar BNP/Brain Natriuretic Peptide
meningkat : >100 pg/ml)
TERAPI Farmakologi dan Non Farmakologi
EDUKASI -