LAPORAN KASUS

SNAKE BITE
Oleh:
dr. Yovita Oktavia Nampira

Pembimbing:
dr. Wahyu Nur A., Sp.B
dr. Yohana Kartikasari
dr. Raden Suwargo
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kandangan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk RS : 11 Juni 2019
Keluhan Utama
Nyeri pada tangan kiri setelah digigit ular 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU dr. HVA Toelengredjo dengan keluhan tangan kiri nyeri setelah
digigit ular 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan panas. Pasien mengaku
digigit ular ketika membersihkan ladang di kebun dan digigit ular pada bagian punggung
tangan kiri disertai lebam dan bengkak serta muntah 4 kali berupa cairan putih. Keluhan
tidak disertai sakit kepala (-), sesak (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), perdarahan
di tempat gigitan (-), gusi berdarah (-), lemah anggota tubuh (-), kelumpuhan otot-otot mata
(-), kaku otot (-). BAK merah disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengetahui jenis ular dan
warna kulit ular yang menggigit. Kemudian pasien dibawah ke RS HVA.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial

Riwayat Pengobatan
 Pemeriksaan Fisik Status Generalis

• Kepala
Keadaan umum : Sakit sedang, • Mata
tampak kesakitan • Telinga
Kesadaran : CM,GCS • Hidung
E4V5M6 • Mulut
Tanda vital : • Leher
Tensi : 130/80 • Thorax
mmHg Paru – Paru
Nadi : 96 x/menit Jantung
Respirasi : 20 x/menit • Abdomen
Suhu : 36 oC • Ekstremitas Atas
• Ekstremitas Bawah
 Status Lokalis

Inspeksi :
Terdapat luka pada punggung
tangan kiri bentuk titik ukuran
masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm
dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak
kedua luka 1,2 cm. edema (+),
ekimosis (+), jaringan nekrotik
(-), perdarahan tempat gigitan
(-).

Palpasi :
Nyeri tekan (+), nadi reguler
isi cukup, CRT <2"
Pemeriksaan Penunjang
EKG

LAB :
Hemoglobin : 13,3 g/dL
Hematokrit : 41 %
Leukosit : 18.700/mm3
Trombosit : 195.000/mm3
Eritrosit : 4.38 juta/mm3
Neutrofil : 93.0 %

SGOT : 35 U/L
SGPT : 25 U/L

Ureum : 9 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Uric Acid : 4,3

GDA : 112
DIAGNOSIS

Snake Bite grade II

 Tatalaksana & Prognosis

- Infus RL 15 tpm
Quo ad vitam : ad
- Imobilisasi tangan kiri
bonam
- Drip Serum Anti Bisa Ular dalam
Quo ad fungsionam :
PZ 100 cc
ad bonam
- Iv Cetriaxone 2x1 gr (skin test)
Ad Sanationam :
- Iv Antrain 3x1 ampul
ad bonam
- Iv Ranitidin 2x1 ampul
- Iv Ondansetron 3x1 ampul
 FOLLOW UP

Tanggal Catatan Instruksi

11-06-2019 S/ nyeri pada tangan kiri(+), sesak (-), muntah (-), - Infus RL 15 tpm
pusing (-), keringat dingin (-). - Imobilisasi tangan kiri
KU : CM - Drip SABU dalam PZ 100 cc
T : 120/70 - Iv Cetriaxone 2x1 gr
N: 86 - Iv Antrain 3x1 ampul
R: 20 - Iv Ranitidin 2x1 ampul
S: 36.5 - Iv Ondansetron 3x1 ampul
SpO2 : 98%
Status lokalis
a/r manus sinistra : vulnus morsum (+), edema (+),
ekimosis (+), nyeri tekan (+), CRT baik, nadi
reguler isi cukup
Dx / Snake bite grade II
Tanggal Catatan Instruksi
12-06-2019 S/ nyeri pada tangan kiri (+), sesak (-), muntah - Diet bebas
(-), pusing (-). - Infus RL:D5% 20tpm
KU : CM - Iv Santagesik 3x1 amp
T : 110/80 - Iv Ranitidin 1x1 amp
N: 82 - Iv Cefotaxim 2x1 gr
R: 18
S: 37
SpO2 : 99%
Status lokalis
a/r manus sinistra vulnus morsum (+) edema (+),
ekimosis (+), nyeri tekan (+), CRT baik,
nadi reguler isi cukup
Dx / Snake bite grade II
Tanggal Catatan Instruksi
13-06-2019 S/ nyeri tangan kiri berkurang, muntah (-), - BLPL
pusing (-), sesak (-), makan minum (+). - PO Lapicef 2x500 mg
KU : CM - PO Acran 2x150 mg
T : 120/80 - PO Mefinal 2x500 mg pc
N: 80
R: 18
S: 36.5
Status lokalis
a/r manus sinistra : vulnus morsum (+) edema (+)
berkurang, nyeri tekan (+) berkurang, CRT baik,
nadi reguler isi cukup
Dx / Snake bite grade II
PEMBAHASAN SNAKE BITE
 DEFINISI

Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut

dan gigi hewan. Gigitan hewan yang sampai merusak kulit
kadang kala dapat mengakibatkan infeksi. dan dapat
mengandung racun seperti pada gigitan ular.
 JENIS ULAR DAN CARA MENGIDENTIFIKASINYA

family Viperidae :ular

Famili Colubridae : famili Elapidae : ular tanah (Calloselasma
ular sapi, ular tali, ular king kobra rhodostoma), dan ular
tikus, dan ular serasah (Ophiophagus bangkai laut
hannah), (Trimeresurus
albolabris).

Gambar 1. Dari kiri ke kanan Jenis : ular Vipiridae, Ular laut, Ular karang, Cobra dan viper (Sumber : Poisonus
Snake in Indonesia, 2010)
 Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

 EPIDEMIOLOGI

Katsurane el al memperkirakan sekitar

Tahun 2009, WHO memasukkan
1.200.000-5.500.000 gigitan ular, 421.000-
kasus snake bite dalam penyakit
1.841.000 telah diketahui, dan 20.000-
tropis yang terabaikan dan
94.000 kematian terjadi secara
sekarang menjadi masalah
globat/tahun, dimana Asia Selatan dan Asia
kesehatan global.
Tenggara memiliki angka tertinggi.

Di Indonesia, tidak ada laporan epidemiologi nasional yang tersedia.

Datanya hanya dari laporan RS. Tahun 1996-1998, 180 kasus gigitan ular
dilaporkan di RS Hasan Sadikin. Di RS Cipto Mangunkusumo, hanya ada 42
kasus gigitan ular yang diobati antara tahun 2004-2009, dimana 17 pasien
dengan gejala envenomasi.
KOMPOSISI BISA ULAR
Enzim prokoagulan
Dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula menyebabkan darah tidak
dapat berkoagulasi  darah tidak dapat membeku.

Haemorrhagins
(zinc metalloproteinase) merusak endotel yang meliputi pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic haemorrhage).

Racun sitolitik atau nekrotik

mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A) : meningkatkan
permeabilitas membran sel dan menyebabkan edema setempat.

Phospholipase A2 haemolitik dan miolitik (lecithinase)

enzim ini dapat menghancurkan membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel
darah merah, leukosit, trombosit

Post-synaptic neurotoxins
polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk mendapat reseptor di
neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis.
 KLASIFIKASI DERAJAT SNAKE BITE

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik

+/-
0 0 + <3cm/12 jam 0
(minimal)
+ (sedang-
I +/- + <3cm/12 jam 0
berat)
+, Mual, muntah, pusing,
+++ (nyeri >12cm-
II + + pteki, ekimosis, perdarahan
hebat) 25cm/12jam
bekas gigitan
++, gangguan koagulasi,
++++ (nyeri
mual, muntah, takikardi,
III ++ + sangat >25cm/12jam
hipotermia, ekimosis,
hebat)
ptekie menyeluruh, syok

Pada satu
++, kegagalan multiorgan
ekstremitas secara
IV +++ + +++++ (gangguan faal ginjal,
menyeluruh, nekrosi
jantung) ,koma.
dan bulla
 SIFAT BISA ULAR
• Menghancurkan eritrosit dengan jalan
Hematotoksik menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah
merah)  eritrosit hancur dan larut (hemolysis) 
(jantung dan pembuluh keluar menembus pembuluh-pembuluh darah 
darah) perdarahan pada selaput mukosa (lendir) pada mulut,
hidung, tenggorokan.
• merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf
Neurotoksik (sistem saraf sekitar luka gigitan  jaringan-jaringan sel saraf
dan otak) tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka
tampak kebiruan dan hitam (nekrotik).

• meningkatkan permeabilitas membran sel dan

Sitotoksik (lokasi gigitan)
menyebabkan pembengkakan setempat.
 Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang
berada di bawah mata. Dikeluarkan dari taring berongga yang Patofisiologi
terletak di rahang atasnya  protein enzimatik

Efek lokal berupa koagulopati, edema, kebocoran

kapiler dan cairan intertitial

Kematian sel  konsentrai asam laktat  asidosis

Blokade neuromuskuler & pemanjangan efek

asetilkolin  paralisis (ptosis, ophtalmoplegia
eskternal, midriasis, total flacid paralysis,
perburukan pergerakan diafragma

Gagal jantung disebabkan asidosis dan hipotensi

Myoglobinuria  gangguan ginjal

DIAGNOSIS PF
Status Sistemik

1) Umum : lemas, mual, muntah,

Pemeriksaan Fisik nyeri perut
2) hipotensi
• pada bagian tubuh mana terkena 3) penglihatan terganggu,
gigitan ular dan jenis ular • Cek TTV (jalan napas, napas, edema konjungtiva
(warna, ukuran, bentuk) sirkulasi/ABC) 4) pengeluaran keringat dan
• kapan dan pada saat apa terkena • Tanda gigitan taring (fang hipersalivasi
marks) 5) Aritmia, edema paru, shock
gigitan ular
• Status Lokalis 6) Tanda perdarahan spontan
• apa yang anda rasakan saat ini (petekie, epistaksis,hemoptoe)
• Nyeri lokal
7) Mengantuk, Parestesia,
• Perdarahan lokal ptosis
• Inflamasi (bengkak, merah, 8) Hematuria, mioglobinuria,
Anamnesis panas) oliguria/anuria
• Melepuh, NekrosisInfeksi lokal,
terbentuk abses
• Pembesaran KGB
Manifestasi Klinis

Gigitan Vipiridae/Crotalidae
(ular tanah dan ular hijau)

1.Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah

beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan
yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.

2.Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau

setelah beberapa jam

3.Keracunan berat ditandai dengan

pembengkakan di atas siku dan lutut dalam
waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan
hebat.
Manifestasi Klinis

Gigitan Elapidae
(misalnya : ular kobra, ular weling, ular sendok, ular anang, ular cabai,
coral snake, mambas, kraits)

1.Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang

berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.

2.Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak

3.Setelah digigit ular

15 menit : muncul gejala sistemik
10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga
sukar berbicara, susah menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit
dingin, muntah, pandangan kabur, parestesia di sekitar mulut. Kematian
dapat terjadi dalam 24 jam
Manifestasi Klinis

Gigitan Hydropiridae
(misalnya ular laut)

1.Segera timbul sakit kepala, lidah terasa

tebal, berkeringat, dan muntah.

2.Setelah 30 menit sampai beberapa jam

biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,
dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis
otot, mioglobinuria yang ditandai dengan urin
berwarna coklat gelap, kerusakan ginjal, serta
henti jantung
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (Hb, Faal hemostasis (Pro

Kimia darah, termasuk
HCT, lekosit, trombine time dan
elektrolit, BUN dan
trombosit, hitung jenis activated partial
Kreatinin
lekosit) tromboplastin time)

Analisis gas darah untuk

Urinalisis untuk
pasien dengan gejala
myoglobinuria
sistemik
 TATALAKSANA

 Pertolongan Pertama
 Pastikan ABC dan tanda-tanda vital aman
 Pembatsan pergerakan dan imobilisasi pada daerah sekitar
gigitan
 Segera rujuk ke pelayanan kesehatan yang memadai
  RUMAH SAKIT

 Selalu periksa Airway, Breathing, Circulation, dan evaluasi tanda-tand syok

(takipnea, takikardia, hipotensi, perubahan status menta)l.
 Penilain klinis dan resusitasi dengan cepat dan tepat
 Mengenali spesies ular jika memungkinkan
 Melakukan pemeriksaan penunjang
 Pemberian Serum Anti Bisa Ular (SABU)
 Observasi respon terhadap pemberian SABU
 Terapi suportif dan perawatan luka gigitan
 Rehabilitasi serta terapi komplikasi
TATALAKSANA

SERUM ANTI ANALGETIKA

BISA ULAR ANTIBIOTIK
 SERUM ANTI BISA ULAR
INDIKASI PEMBERIAN:

 Adanya abnormalitas hemostatis

 Secara klinis adanya perdarahan spontan, koagulopati (dilihat dari faal
hemostasis),
 Tanda neurotoksis (ptosis, paralisis otot pernapasan)
 Abnormalitas cardiovascular (hipotensi, syok, aritmia, EKG abnormal)
 Acute Kidney Injury (oliguria/anuria, peningkatan serum ureum dan
atau creatinin)
 Hemoglobin/myoglobinuria (ditandai dengan urin yang berwarna coklat
gelap dan adanya tanda rhabdomyolisis yaitu nyeri otot dan
hiperkalemia)
 Pemberian Serum Anti Bisa ular

Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan

Way (Depkes, 2001)

• Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan

evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka
diberikan SABU
• Derajat II: 3-4 vial SABU
• Derajat III: 5-15 vial SABU
• Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
 CARA PEMBERIAN SABU

Dosis pemberian SABU, pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan

2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80
tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya
gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat
diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml).
Cara lain adalah dengan menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di
sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena.
 EFEK SAMPING PEMBERIAN SABU

 Reaksi anafilaktik (anaphyilactic shock)  timbul segera atau beberapa jam

setelah suntikan
 Penyakit serum (serum sickness)  timbul 7-10 hari setelah suntikandemam,
gatal-gatal, ruam yang difus, urtikaria, artralgia, hematuria.
 Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil  timbul setelah pemberian serum
secara intravena
 Rasa nyeri pada tempat suntikan  timbul pada penyuntikan serum dengan
jumlah besar reaksi ini terjadi dalam pemberian 24 jam
 DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR
PASIEN DG RIWAYAT
GIGITAN ULAR

PERTOLONGAN PERTAMA:
- TENANGKAN PASIEN
- IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN
- TRANSPOR PASIEN KE RS
YA
TIDAK
YA
TIDAK
ULAR DIBAWA KE RS
TIDAK
TERDAPAT TANDA ULAR DAPAT
TIDAK ENVENOMASI TERIDENTIFIKASI
YA
(KERACUNAN)
RAWAT Insisi cross bila memenuhi
kriteria ULAR DITETAPKAN
OBSERVASI* DI RS YA TIDAK BERBISA
SELAMA 24 JAM TIDAK
YA RAWAT
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI TENANGKAN KORBAN, BERI
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ((KERACUNAN) SERUM ANTITETANUS,
ENVENOMASI (KERACUNAN) ULAR PULANGKAN KORBAN
YA TIDAK
YANG UMUM BERADA DI AREA YA
GEOGRAFIS YANG SAMA TANDA MEMENUHI RAWAT
KRITERIA PEMBERIAN OBSERVASI* DI RS
TIDAK ANTIBISA SELAMA 24 JAM
TANDA MEMENUHI YA
KRITERIA PEMBERIAN
1
ANTIBISA
TERSEDIA ANTIBISA
MONOSPESIFIK / TIDAK
TIDAK YA POLISPESIFIK
RAWAT
YA RAWAT
OBSERVASI* DI RS BERIKAN ANTIBISA
SELAMA 24 JAM POLISPESIFIK UNTUK BERIKAN ANTIBISA TERAPI
SPESIES ULAR YANG MONOSPESIFIK / KONSERVATIF**
BERADA DI AREA POLISPESIFIK
GEOGRAFIS YANG
SAMA

2
LIHAT RESPON

RAWAT RAWAT
TIDAK TANDA ENVENOMASI YA
OBSERVASI* DI RS ULANGI DOSIS INISIASI
SISTEMIK MENETAP RAWAT
ANTIBISA (MAX 80-100 ml)

Disadur dari WHO Guidelines for The Clinical TIDAK ADA PERBAIKAN : ADA PERBAIKAN :
Management of Snake Bite in The South East RUJUK SEGERA OBSERVASI* DI RS
Asia Region 2005
 Komplikasi Prognosis

• Infeksi dan hilangnya kulit. Tergantung dari jenis ular yang menggit
• Sindrom kompartemen. (berbisa/tidak berbisa), tetapi pada
• Paralisis otot pernapsan  hipoksia otak  umumnya pasien akan pulih jika pada kasus
defisit neurologis menetap gigitan ular tidak berbisa.
Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk
terjadinya kematian atau komplikasi serius
karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil.
Terima Kasih