JOURNAL READING

The Role of Plasma Triglyceride/High-Density Lipoprotein

Cholesterol Ratio to Predict New Cardiovascular Events in
Essential Hypertensive Patients

Oleh :
Andyka Prima Pratama
Norma Mukti Bimacahya
Desvian Adi Nugraha

G99151039
G99151041
G99151042

Pembimbing :
dr. Aminan, Sp.JP (K), FIHA
KEPANITERAAN KLINIK
KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2016
Peran Rasio Trigliserida Plasma/ Kolesterol-High Density Lipoprotein untuk
Memprediksi Kejadian Kardiovaskuler Baru pada Pasien dengan Hipertensi
Esensial

Osman Turak, MD;1 Bars Afsar, MD;2 Frat Ozcan, MD;1 Fatih Oks uz, MD; 1
Mehmet Ali Mendi, MD;1 Cagr Yayla, MD;1 Adrian Covic, MD;3 Nathan
Bertelsen, MD;4 Mehmet Kanbay, MD4
(Department of Cardiology, TurkiyeY uksekIhtisas Education and Research
Hospital Ankara, Ankara;

Department of Nephrology, Konya Numune

Hospital, Konya, Turkey;2 Nephrology Clinic, Dialysis and Renal Transplant

Center, C.I. Parhon University Hospital, and Grigore T. Popa University of
Medicine, Iasi, Romania;3 and Division of Nephrology, Department of Medicine,
Koc University School of Medicine, Istanbul, Turkey4)
Rasio trigliserida (TG) dibanding kolesterol high-density lipoprotein
(HDL-C) yakni (TG / HDL-C) disarankan digunakan sebagai metode sederhana
untuk mengidentifikasi masalah kardiovaskular dalam populasi umum. Pengaruh
rasio TG / HDL-C pada pasien hipertensi esensial tidak jelas. Sekitar 900 pasien
dengan hipertensi esensial (rata-rata usia 52,9 + 12,6 tahun, 54,2% laki-laki)
dilakukan analisis di klinik hipertensi milik kami. Peserta dibagi ke dalam kuartil
berdasarkan rasio TG / HDL-C dan catatan medis diperoleh untuk mengetahui
major adverse cardiovascular events (MACEs) yang merugikan termasuk
transient ischemic attack, stroke, diseksi aorta, sindrom koroner akut, dan
kematian. Peserta diikutkan penelitian selama rata-rata 40 bulan (kisaran
interkuartil, 35-44 bulan). Secara umum kuartil dari rasio TG / HDL-C lebih
tinggi secara signifikan pada awal kejadian terkait dengan kejadian kardiovaskular
fatal maupun non fatal yang lebih tinggi. Dengan menggunakan analisis regresi
multivariat Cox, rasio plasma TG / HDL-C secara independen terkait dengan
peningkatan risiko kejadian yang fatal (hazard ratio [HR], 1,25; 95% confidence
interval [CI], 1,13-1,37; P.001] dan Maces (HR, 1,13; 95% CI, 1,06-1,21;
P.001). peningkatan rasio plasma TG / HDL-C dikaitkan dengan kejadian yang
lebih fatal dan MACEs pada pasien dengan hipertensi esensial.
Meskipun sudah ada kemajuan di bidang teknologi, diagnosis, dan
pengobatan, penyakit kardiovaskular termasuk di dalamnya hipertensi esensial
masih menjadi penyebab utama kematian di dunia. Faktor risiko tradisional

seperti usia, diabetes, dan obesitas dikenal sebagai faktor risiko yang merugikan.
Namun, bukti terbaru menunjukkan bahwa faktor risiko non-tradisional seperti
peradangan, stres oksidatif, resistensi insulin, dan disfungsi endotel juga
memainkan peran utama terkait kejadian kardiovaskular ini. Untuk stratifikasi
risiko mengenai kardiovaskular yang lebih baik diperlukan sebuah penanda
sederhana, akurat dan mudah diukur. Baru-baru ini sebuah parameter yang dikenal
sebagai rasio trigliserida (TG) dibanding high-density lipoprotein kolesterol
(HDL-C) atau rasio (TG / HDL-C) telah disarankan sebagai cara sederhana untuk
mengidentifikasi individu dengan resistensi insulin yang tampak sehat dan pada
peningkatan risiko kardiometabolik. Selain itu, terjadinya kasus persendian pada
kadar TG tinggi dan HDL-C rendah berkaitan dengan peningkatan partikel
apolipoprotein B dan low-density lipoprotein (LDL) adalah faktor prediktif
penyakit jantung koroner (CHD).
Gaziano dkk pertama kali melaporkan dalam studi kasus kontrol bahwa
rasio ini bisa memprediksi risiko infark miokard. Selain itu yang dikaitkan dengan
rasio TG / HDL-C yang tinggi adalah aterosklerosis koroner, gangguan denyut
jantung, pemulihan setelah latihan, kejadian PJK, dan kejadian kardiovaskular
serta semua penyebab kematian. Namun peran prognostik rasio TG / HDL-C juga
terbatas. Akibatnya, sebelum menggunakan rasio TG / HDL-C sebagai penanda
prognostik, diperlukan lebih banyak data yang jelas untuk mendukung hipotesis
ini. Untuk alasan ini kami melakukan penelitian dengan tujuan menyelidiki
apakah rasio TG / HDL-C memiliki dampak prognostik yang berkaitan dengan
major adverse cardiovascular events (MACEs) pada pasien dengan hipertensi
esensial sebagaimana diakui dalam literatur.

BAHAN DAN METODE

Studi Populasi
Dalam penelitian ini, kami memasukkan di dalamnya total 900 pasien
hipertensi esensial berturut-turut yang mengunjungi klinik rawat jalan hipertensi

kami antara bulan Februari 2008 sampai Desember 2011. Hipertensi didefinisikan
sebagai tekanan darah sistolik ( SBP ) lebih dari 140 mm Hg dan / atau tekanan
darah diastolik ( DBP ) lebih dari 90 mm Hg (rata-rata tiga kali pengukuran dalam
setidaknya dua kali kunjungan). Pasien dengan hipertensi sekunder, penyakit hati
kronis, penyakit yang jelas aktif (misalnya , keganasan atau infeksi akut ) pada
fase awal, riwayat kejadian serebrovaskular, CHD, penyakit jantung yang
signifikan seperti aritmia, paroxysmal nocturnal dyspnea, atau riwayat keluarga
dengan hiperlipidemia dikeluarkan dari kohort .
Penelitian ini merujuk pada Deklarasi Helsinki, protokol penelitian
disetujui oleh komite etik pendidikan dan penelitian Rumah Sakit Turki Yuksek
Ihtisas dan informed consent diberikan kepada semua peserta.
Pemeriksaan Darah Pasien dan Pengumpulan Data Klinis
Semua sampel darah diambil dari pasien setelah puasa 12 jam untuk
pengukuran glukosa plasma dan lipid. Plasma trigliserid dan HDL diukur dengan
metode semi-automated enzymatic Beckman Coulter AU Analyzer (AU 680;
Beckman Coulter, Brea, CA). diabetes didefinisikan berdasarkan panduan
internasional. Perokok didefinisikan sebagai perokok aktif saat ini. Body Mass
index dihitung dengan rumus berat badan (Kg) / tinggi badan 2 (m2 ). Estimated
GFR (eGFR) dihitung berdasarkan Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration equation.
Follow Up dan Endpoints
Rekam medis pasien didapatkan secara periodic untuk pasien dengan
kejadian cardiovascular fatal dan non fatal. Semua pasien dilakukan follow up
dari waktu ke waktu hingga kejadian MACE, termasuk transient ischemic attack,
stroke, diseksi aorta, acute coronary syndrome atau kematian. MACEs
direkam/didokumentasikan dengan review kunjungan klinik pasien dalam rekam
medis dan melalui telepon jika informasi yang dibutuhkan belum tersedia. Kami
juga mengecek kematian dari sistem laporan kematian nasional secara regular.
Analisis Statistik
Analisis statistik menggunakan SPSS 19.0 (SPSS Inc; IBM; Armonk,
NY). Tes Kolmogorov-Smirnov digunakan untuk tes distribusi data. Analisis

variance test digunakan untuk komparasi data dengan distribusi normal dan test
Kruskal-Wallis untuk data tanpa dsitribusi normal. Untuk analisis korelasi,
digunakan Spearman,s Correlation coefficient rho. Kategori variable dikomparasi
dengan test chi-square. Data dirangkum dalam meanstandar deviasi, median,
interquartile range atau proporsi. Efek dari perbedaan variable pada endpoints
cardiovascular fatal dan nonfatal dihitung dengan analisis univariate cox
regression. Untuk variable dengan unadjusted P value <.10 dalam analisis
univariat diidentifikasi sebagai marker potensial resiko dan termasuk dalam model
multivariable cox regression. Analisis survival TG/HDL quartiles menggunakan
metode Kaplan Meier dan penilaian statistic menggunakan tes log-rank. P value
<.05 dianggap bermakna secara statistic untuk semua analis.
Hasil
Sejumlah 900 pasien dengan hipertensi esensial consecutive yang
mengunjungi klinik kami dilibatkan dalam penelitian (mean umur 52,912,6
tahun; 54,2% pria). Karakteristik demografi termasuk umur, jenis kelamin, BMI,
diabetes, penggunaan obat antihipertensi, waktu follow up dan parameter
laboratorium ditunjukkan pada tabel I.
Pasien dengan TG / HDL-C tertinggi sebagian besar adalah laki-laki dan
penderita diabetes dan memiliki glukosa darah puasa yang lebih tinggi dan eGFR
lebih rendah. Rasio TG / HDL-C berkorelasi dengan eGFR (koefisien Spearman
rank correlation :

0,118; P <0,001) dan diabetes (koefisien Spearman rank

correlation 0,099; P = 0,003).

Tabel II menunjukkan kejadian kardiovaskular fatal dan nonfatal

berdasarkan TG / HDL-C selama masa follow up. Sebagaimana terlihat pada
Tabel II, jumlah kematian dan MACEs yang tertinggi terdapat pada kuartil TG /
HDL-C tertinggi. Tabel III menunjukkan bahwa usia, merokok, diabetes, eGFR,
dan TG / HDL-C sebagai prediktor mortalitas independen. Tabel IV menunjukkan
usia, merokok, diabetes, eGFR, dan TG / HDL-C adalah prediktor independen
kejadian fatal dan nonfatal. Yang terakhir, kurva mortalitas dan MACE menurut
kuartil TG / HDL-C ditunjukkan pada Gambar.

DISKUSI
Dalam studi saat ini, kami menyelidiki dampak prognostik TG / HDL-C
terhadap mortalitas dan MACEs secara prospektif. Sebagai hasilnya, kami
menunjukkan bahwa Rasio TG / HDL-C yang tinggi secara independen terkait
dengan mortalitas dan MACEs.

Rasio TG / HDL merupakan parameter sederhana dan dengan mudah

dapat dikalkulasi dalam praktek sehari-hari. Penelitian ini menambah bukti
terbaru menunjukkan bahwa parameter ini

memiliki nilai prognostik yang

penting. Rasio TG / HDL berrhubungan erat dengan resistensi insulin. Terlepas

dari ini, rasio TG / HDL telah terbukti menjadi prediktor kuat mortalitas total,
insiden PJK,dan variabel prognostik penting kematian kardiovaskular termasuk
usia, ras, merokok, hipertensi, diabetes, dan beratnya penyakit.arteri coroner.
Dampak prognostik TG / HDL juga terhitung valid pada pasien dengan diabetes.
Dalam data ini, informasi tentang peran TG / HDL di pasien hipertensi terhitung
langka. Sebuah studi oleh Onat dan rekan menunjukkan bahwa indeks aterogenik
plasma yang ditentukan oleh "log10 trigliserida / highdensity lipoprotein
cholesterol "diprediksi menimbulkan diabetes dan tekanan darah tinggi setelah
penyesuaian untuk kovariat. Di penyelidikan baru-baru ini, Salazar dan rekan
menyelidiki rasio dampak prognostik TG / HDL yang berkenaan dengan penyakit
kardiovaskular pada pasien hipertensi. Penelitian ini melibatkan 947 pasien dibagi
menjadi kelompok normotensi (n = 574) dan hipertensi (n = 373). Dalam
penelitian ini, penulis menunjukkan dua masalah baru. Pertama, mereka
menunjukkan bahwa prevalensi dari rasio "tinggi" TG / HDL-C lebih besar pada
mereka yang hipertensi (38% vs 24%, P = 0,001) dibandingkan dengan kelompok
normotensi. Kedua, faktor risiko CVD yang secara signifikan lebih buruk dalam
kelompok TG / HDL-C tinggi dibandingkan dengan mereka di Kelompok TG /
HDL-C rendah terlepas dari status tekanan darah. Ketiga, kejadian crude CVD
kombinasi meningkat di semua empat kelompok risiko : 1,9 kelompok rasio TG /
HDL-C normotensif-rendah, 6.0 pada kelompok rasio TG / HDL-C normotensif
tinggi, 15,6 kelompok rasio TG / HDL-C hipertensi rendah, dan 19,9 di Kelompok
rasio TG / HDL-C hipertensi tinggi(P untuk trend <0,001). Penulis menyarankan
bahwa TG / HDL-C dapat mengidentifikasi pasien hipertensi yang berkembang
menjadi CVD pada tingkat yang signifikan.
Sebagai temuan tambahan, kami memperluas penelitian yg dengan jelas
menunjukkan dampak prognostik TG/HDL pada hipertensi esensial ini. Mengapa

TG/HDL berhubungan dengan kejadian ikutan yg tidak diinginkan? Saat ini, kami
tidak mengetahui jawabannya, namun kami dapat berspekulasi.
Penjelasan utamanya adalah resistensi insulin. Memang, berbagai
penelitian menunjukkan bahwa rasio TG/HDL dapat menjadi suatu taksiran
pengganti yg berguna untuk aksi insulin. Hubungan ini telah divalidasi pada
beberapa penyakit metabolik kronis seperti diabetes melitus dan hipertensi.
Resistensi insulin berperan penting dalam percepatan proses atherosklerosis dan
perkembangan penyakit kardiovaskular dan menjadi suatu faktor risiko
kardiovaskular. Oleh karena itu, TG/HDL dan kejadian ikutan yg tidak diinginkan
dapat dijelaskan dalam konteks resistensi insulin. Namun sayangnya, kami tidak
memperhitungkan resistensi insulin pada penelitian ini.
Penjelasan kedua dapat berupa stres oksidatif. Berbeda dengan partikel
LDL yg lebih besar, LDL yg berukuran kecil dan padat lebih rentan terhadap
kerusakan oksidatif. Partikel ini secara cepat diambil oleh jaringan arteri dan oleh
karena itu menyebabkan stres oksidatif. Peningkatan rasio TG/HDL-C
menggambarkan keberadaan lipoprotein sisa dan kadar LDL dan peningkatan
potensi aterogenik.
Inflamasi dan analisis komposisi tubuh dapat menjadi penjelasan yg lain.
Karelis dkk meneliti hubungan antara peningkatan rasio TG/HDL-C pada wanita
paska menopause. Terlepas dari sensitivitas insulin dan resistensi insulin, Karelis
dkk menemukan bahwa rasio ini adalah yg paling dekat yang berhubungan
dengan kadar C-reactive protein dan lemak visceral. Inflamasi tersebut dan
tingginya kadar lemak visceral berhubungan dengan gangguan metabolik seperti
resistensi insulin, dislipidemia, dan hipertensi. Selain itu, rasio TGL/HDL dengan
positif berhubungan dengan adipositas, dan besarnya penurunan berat badan
sebanding dengan penurunan rasio TGL/HDL. Semua mekanisme ini mungkin
menyambungkan hubungan antara rasio TG/HDL-C yg tinggi dengan hasil akhir
yang buruk.
Kerterbatasan Penelitian
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yg potensial. Pertama,
meskipun rasio TG/HDL-C telah diketahui berhubungan dengan sensitivitas
insulin, peneliti tidak memperhitungkan sensitivitas insulin atau resistensi insulin

pada pasien-pasien ini. Kedua, peneliti tidak memperhitungkan lemak visceral

atau status inflamasi. Namun, semua pasien dengan kondisi kronis dieksklusi dari
penelitian ini. Ketiga, hasil ini didapatkan dari pusat tunggal dan aplikabilitas dari
temuan kami untuk area geografis lain masih terbatas. Yang terakhir, waktu
follow up tergolong pendek dan waktu yg lebih panjang mungkin dapat
menambah nilai penelitian ini. Selain itu, rasio TG/HDL positif berhubungan
dengan adipositas, dan besarnya penurunan berat badan sebanding dengan
penurunan rasio TGL/HDL-C
Simpulan
Peneliti telah menunjukkan bahwa rasio TG/HDL-C yg tinggi
berhubungan dengan MACE dan mortalitas total pada pasien-pasien hipertensi
esensial. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengidentifikasi mekanisme
yang mendasarinya