Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN ULKUS DM REGIO PEDIS

DEKSTRA ET SINISTRA WINGER II III, SELULITIS PEDIS
DEKSTRA, DAN DM TIPE II TIDAK TERKONTROL BAIK

Oleh:
Adiptya Cahya M (G99151036)
Maria Mumtaz (G99151037)
Norma Mukti B (G99151041)

Residen Pembimbing

dr. Yani Diding Heri P., dr., Sp. PD., M.Si, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
 Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN ULKUS DM REGIO PEDIS
DEKSTRA ET SINISTRA WINGER II III, SELULITIA PEDIS
DEKSTRA, DAN DM TIPE II TIDAK TERKONTROL BAIK

Oleh:
Adiptya Cahya M (G99151036)
Maria Mumtaz (G99151037)
Norma Mukti B (G99151041)

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Pembimbing :

Diding Heri P., dr., Sp. PD., M.Si, M. Kes

BAB I
STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. A
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Banyudono, Boyolali
No RM : 013566XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 04 Desember 2016
TanggalPeriksa : 05 Desember 2016

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.

Keluhan utama:
Luka di kaki kanan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Luka awalnya hanya lecet, namun makin
lama makin membesar. Luka terkena gesekan sepatu. Luka disertai
bengkak yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Bengkak semakin lama semakin membesar, ada nanah. Pasien juga
mengeluh adanya nyeri di kaki kanan. Nyeri berlangsung terus
menerus. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika aktifitas
 dan berkurang saat istirahat. Luka juga disertai bengkak dan berbau.
Pasien juga mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi. Menggigil (-).
Kaki kiri pasien juga ada luka yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu.
Luka makin lama makin membesar dan luka tidak pernah sembuh.
Pasien menyangkal adanya nyeri atau bengkak pada kaki kirinya.
Luka kehitaman, ketika dipegang seperti ada gelembung.
Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering merasa haus sehingga
minum banyak. Nafsu makan meningkat namun Berat Badanya turun.
Buang air kecil 7-8 kali sehari sebanyak 1-1,5 gelas belimbing, warna
kuning jernih, darah dan berpasir tidak ada. Pasien saat itu dicek gula
darah sewaktu di puskesmas didapatkan nilai 300an dan dinyatakan
menderita diabetes. Pasien diberikan obat metformin 3 kali sehari.
Terkadang saat obat habis pasien tidak kontrol karena lupa.
Pasien juga mengeluhkan kebas-kebas di kaki dan tangan sejak
1 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak menghiraukannya karena tidak
mengganggu aktivitas. Keluhan pandangan kabur disangkal. Keluhan
kencing berwarna seperti teh disangkal. Keluhan nyeri pinggang
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit TempatPerawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
Riwayat mondok Disangkal Disangkal
Riwayat hipertensi Disangkal Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Ada Ayah
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:

 DM

Keterangan :
: Pasien

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien minum 2
gelas teh manis di pagi hari dan 1 gelas teh
manis di malam hari. Setiap sore minum 1
gelas kopi. Pasien gemar makan sate jerohan
di angkringan. Pasien suka makan gudeg,
jangan lodeh, dan opor
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal
 Riwayat gizi
Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk-pauk,
dan sayur. Pasien minum 2 gelas teh manis di pagi hari dan 1 gelas teh
manis di malam hari. Setiap sore minum 1 gelas kopi. Pasien gemar
makan sate jerohan di angkringan. Pasien suka makan gudeg, jangan
lodeh, dan opor
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pekerja swasta. Pasien tinggal serumah
dengan istrinya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Lingkungan rumah pasien padat penduduk.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Desember 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis ,
GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 92 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36,40C
VAS : 3 nyeri pada kaki
3. Status gizi

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

IMT : 21.48 kg/m2

Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(+)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-) , lidah kotor (-)
10. Leher :JVP R+2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri,retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-),pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC IV
linea mediana clavicula sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah:SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut lebih sejajar dinding thorak, ascites
(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi : distended (-), nyeri tekan(+) daerah ulu hati, defans
muskuler (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
hemoroid (-), undulasi (-)

14. Ekstremitas
_ _
- - + _
- -

Akraldingin Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (+/+), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Status Lokalis :
- Pedis dextra : ulkus (+) hiperemis (+) bengkak (+) pus (+) teraba hangat (+)
arteri dorsalis pedis teraba kuat
- Pedis sinistra : ulkus gangren (+) batas tegas, nyeri (-) arteri dorsalis pedis teraba
kuat
- ABI Score = sistolik ektremitas atas : sistolik ekstrmitas bawah = 110:130 = 0,8
(N=0,9-1,2)

III. PEMERIKSAAN PENUNJA NG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 04 Desember 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 12.1 g/dl 13.5 17.5
Hct 39 % 33 45
AL 12.3 103 /L 4.5 11.0
AT 278 103 /L 150 450
AE 4.38 106/L 4.50 5.90
INDEKS ERITROSIT
MCV 88.5 /um 80.0 96.0
MCH 27.6 pg 28.0 -33.0
MCHC 31.2 g/dl 33.0 36.0
RDW 11.9 % 11.6 14.6
MPV 8.4 Fl 7.2 11.1
PDW 16 % 25 -65
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
83 mg/dl 60-140
Sewaktu
SGOT 28 u/L <35
SGPT 15 u/L <45
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.40 % 0.00 4.00
Basofil 0.0 % 0.0-2.0
Netrofil 83.9 % 22.00 -44.00
Limfosit 13.2 % 22.00 -44.00
Monosit 2.5 % 0.0 -7.0
Golongan Darah O

B. Laboratorium darah
Tanggal: 05 Desember 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
 SEKRESI
Warna Yellow
Kejernihan Clear
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.016 103 /L 150 450
PH 5.5
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa 1000 mg/dl Normal
Keton 40 mg/dl Negatif
Urobilinogen 2 mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 25.5 /uL 0- 6.4
Leukosit 1.2 /LPB 0-12
EPITEL
Epitel squamous - /LPB Negatif
Epitel Transisional - /LPB Negatif
Epitel Bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyaline 0 /LPK 0.0 3.0
Granulated - /LPK Negatif
 RESUME

1. Keluhan utama
Luka di kaki kanan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki sejak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit, makin membesar, nyeri, bengkak, berbau. Di
kaki kiri juga terdapat luka lama sejak 2 tahun lalu yang tidak
pernah sembuh. Sejak 2 tahun lalu sudah ada keluhan sering
haus, sering lapar, dan buang air kecil 7-8 kali sehari sebanyak
1-1,5 gelas belimbing. Dicek gula saat itu di puskesmas
didapatkan nilai 300an, namun tidak pernah kontrol lagi
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit ringan, dengan GCS E4V5M6..
Status lokalis didapatkan :
- Pedis dextra : ulkus (+) hiperemis (+) bengkak (+) pus (+) teraba hangat
(+) arteri dorsalis pedis teraba kuat
- Pedis sinistra : ulkus gangren (+) batas tegas, nyeri (-) arteri dorsalis pedis
teraba kuat

4. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah: Hb 12,1 g/dl ; AL 12.3 x 103 /L; AE 4.38 x
106/L; Netrofil 83.9 % ; Limfosit 13.2 %
Laboratorium urin : Glukosa 1000 mg/dl ; Keton 40 mg/dl;
Urobilinogen 2 mg/dl

II. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Ulkus DM di pedis dekstra et sinistra winger II III
2. Selulitis pedis dekstra
3. DM tipe 2 tidak terkontrol baik
4. Hipoalbuminia
5. Hiponatremi sedang
III. Tatalaksana
1. Bedrest tidak total
2. Diet DM 1500 kkal
3. Inf NaCl 0,9 % 20 tpm
4. Inj Ceftriaxone2 gr/ 24 jam
5. Inj metronidazole 500 mg / 8 jam
6. Inj Lantus 0-0-0-6 IURC
7. Paracetamol tab 500 mg/ 8 jam
8. Simvastatin tab 20 mg/ 24 jam
9. Clopidogrel tab 75 mg/ 24 jam
10. Aspilet tab 80 mg/ 24 jam
11. Medikasi luka / hari
 RENCANA AWAL

No
Pengkajian Rencana Awal Rencana
Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
1. Ulkus DM Anamnesis: Periksa Bedrest tidak total Menjaga Cek tanda
Paracetamol 500 mg/
RPS: keadaan kebersihan luka infeksi dan
di pedis
8 jam
Tedapat luka di kaki kanan sejak 7 umum dan inflamasi pada
destra et Medikasi luka / hari
hari yang lalu yang membesar, vitalsign, luka
sinistra nyeri, bengkak, dan berbau Rontgen Pedis
winger II Terdapat luka di kaki kiri yang tidak
-III pernah sembuh sejak 2 tahun lalu
Pemeriksaan fisik:
- Pedis dextra : ulkus (+)
hiperemis (+) bengkak (+)
pus (+) teraba hangat (+)
arteri dorsalis pedis teraba
kuat
- Pedis sinistra : ulkus gangren
(+) batas tegas, nyeri (-)
arteri dorsalis pedis teraba kuat
 Pemeriksaan Penunjang:
AL 12.3 x 103 /L
2. Selulitis Anamnesis : Kultur pus di Inj ceftriaxone 2 gr/ Menjaga
Tedapat luka di kaki kanan sejak 7 kaki 24 jam kebersihan luka
Pedis
Inj metronidazole 500
hari yang lalu yang membesar,
dekstra mg / 8 jam
nyeri, bengkak, dan berbau

Pemeriksaan Fisik :
Pedis dextra : ulkus (+)
hiperemis (+) bengkak (+)
pus (+) teraba hangat (+)
arteri dorsalis pedis teraba
kuat
Pemeriksaan Lab
Lab darah : AL 12.3 x 103 /L

2. DM tipe 2 Anamnesis : GDP Bedrest tidak total Penjelasan kepada KU/VS

Sejak 2 tahun yang lalu pasien GD2PP Diet DM 1500 pasien mengenai
tidak
HbA1C kkal kondisi, prosedur
terkontrol sering merasa haus sehingga
Injeksi Lantus 0- diagnosis dan
minum banyak. Nafsu makan
0-0-6 IURC tatalaksana beserta
meningkat namun Berat Simvastatin 20 komplikasi yang
 Badanya turun. Buang air kecil mg/ 24 jam dapat terjadi.
Clopidogrel 75
7-8 kali sehari sebanyak 1-1,5
mg/24 jam
gelas belimbing, warna kuning
Aspilet 80 mg/ 24
jernih, darah dan berpasir tidak
jam
ada. Pasien saat itu dicek gula
darah sewaktu di puskesmas
didapatkan nilai 300an dan
dinyatakan menderita diabetes.
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium urin : Glukosa
1000 mg/dl ; Keton 40 mg/dl;
Urobilinogen 2 mg/dl
3. Hipoalbu Anamnesis : Cek Darah Rutin PRC (tunda tunggu Banyak Cek Darah rutin
Terdapat luka yang tidak hasil lab) makan
minia
sembuh baik di kaki kanan makanan
maupun di kaki kiri yang
Pemeriksaan penunjang : mengandung
Albumin : 2.5 zat besi
4. Hiponatre Darah rutin Inf NaCl 0.9 %

mia Pemeriksaan penunjang :

sedang Natrium : 128