CC Pagi: Kasus 2 November 2016i 2016

Seorang Wanita 60 tahun

dengan Asma Akut Sedang Tidak
Terkontrol

Disusun Oleh
FSDNNAA

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Identitas Pasien
Nama Pasien
: Ny. T
Usia
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jagalan, Jebres, Surakarta
Tanggal Masuk
: 1 November 2016
Tgl Pemeriksaan : 1 November2016
No. RM
: 0085XXXX

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keluhan utama: Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang (Alloanamnesis)
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak sekitar 5
tahun yang lalu . Sesak dirasakan hilang timbul. Pasien
merasakan sesak terutama saat kelelahan atau cuaca dingin.
Pasien tidak pernah terbangun di malam hari karena sesak. Saat di
IGD pasien dalam posisi setengah duduk dan dapat
mengatakan 1 kalimat penuh. Mengi (+), kadang disertai batuk
berdahak sejak 5 tahun bersamaan dengan sesak, batuk
darah (-), nyeri dada (-). Demam (-), demam sumer-sumer (-),
penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (-), mual
(-), muntah (-), BAB & BAK tidak ada keluhan
5 jam SMRS pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan
sesak napas dan mendapatkan terapi uap sebanyak 3 siklus
(berotec 20 tetes + athropen 20 tetes) . Pasien sudah tidak
merasakan sesak, kemudian pasien rawat jalan dan
melanjutkan terapi rutin yang sudah didapatkan dari poli paru

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal

: disangkal

Riwayat asma

: 5 tahun

Riwayat alergi

: cuaca (dingin)

Riwayat penggunaan OAT

: disangkal

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makan
: disangkal

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: (-)
Riwayat minum alkohol
: (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar
Riwayat lingkungan asap dan debu
Riwayat bekerja di pabrik
: (-)

Tata
Laksana

: (+)
: (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga,
berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: E4V5M6 compos mentis
BB/TB
: 50kg/155cm
IMT 20.83 (normoweight)
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit, reguler
RR
: 28 x/menit
Suhu
: 36,8 C
SpO2
: 95% dengan O2 3 lpm

Bunyi jantung I-II reguler,

bising (-), batas jantung
normal, murmur (-)
Gallop (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi (-/-)
P: Fremitus raba dada
kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), wheezing (+/+),
Ronkhi (-/-)
Paru posterior
I : Pengembangan dada
kanan=kiri
P: Fremitus raba dada
kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), wheezing (+/+),
Ronkhi (-/-)
Thoraks: Simetris, rektraksi (-)

Mata: konjungtiva anemis

(-/-,) sklera ikterik (-/-),
edema palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)

Leher : Pembesaran lymphonodi

KGB tidak teraba membesar
dan JVP tidak meningkat

Abdomen
Dinding abdomen sejajar
dengan dinding dada, BU
(+) normal, Supel, NT (-),
persitaltik (+), hepar dan
lien tidak teraba.
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Clubbing finger (-/-)
(-/-)

Anamnesis
PEMERIKSAAN5

Px Fisik
HASIL

Px
Penunjang
SATUAN

Diagnosis

Tata
Laksana

RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN (1/11/2016 pukul 23.40)

Hemoglobin

11.8

g/dl

12,0-15,6

Hematokrit

36

33 45

Leukosit

7.1

Ribu/ul

4.5 11.0

Trombosit

399

Ribu/ul

150 - 450

Eritrosit

4.51

Juta/ul

4.50 5.90

MCV

94.4

/um

80,0-96,0

MCH

30.9

pg

28,0-33,0

MCHC

32.7

g/dl

33,0-36,0

RDW

11.1

11,6-14,6

MPV

9.4

7,2-11,1

PDW

16

25-65

Index eritrosit

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

HITUNG JENIS
Eos, Mono, Bas

0.20 / 1.70 / 0.20

Neutrofil

91.8

55.00-80.00

Limfosit

6.10

22.00-44.00

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

KIMIA KLINIK
GDS

297

Mg/dl

60-140

SGOT

20

u/l

<35

SGPT

12

u/l

<45

Albumin

4.8

g/dl

3.2-4.6

Creatinine

1.0

mg/dl

0.8-1.3

Ureum

33

mg/dl

<50

Natrium

131

mmol/L

136-145

Kalium

3.5

mmol/L

3.7-5.4

Chlorida

99

mmol/L

98-106

ELEKTROLIT

SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Rapid

Non reactive

Non reactive

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Hasil AGD 1 November 2016 pukul 23.40 (O2 2 lpm)

PH
: 7.380 (7,310 - 7,420)
BE
: -3.9 (-2 - +3)
PCO2
: 36.0 (27 - 41)
PO2
: 99(80 - 100)
Hematokrit : 40(37 - 50)
HCO3
: 22.3 (21 - 28)
Total CO2
: 22.5 (19 - 24)
O2 saturasi : 98(94 - 98)
Laktat arteri
: 4.0
(0.36-0.75)
H+
: 38.74 (layak baca)
H / PCO2 : 0.315 (akut on chronic)
PAO2
:126.12
Target PAO2
: 114,65
FiO2 koreksi
: 0.22 1-2 lpm
AaDO2
: 27.12
HS
: 412,5 (normal)
Kesan
: normal asam basa

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis
Resume

Tata
Laksana

Daftar masalah
Anamnesis:
1. Sesak nafas hilang timbul sejak 7 jam SMRS
setelah aktivitas
2. Riwayat batuk berdahak sejak 5 tahun
bersamaan dengan sesak
3. Riwayat sesak nafas hilang timbul sejak 5 tahun
lalu dipengaruhi cuaca dingin/ kelelahan
4. Sesak disertai mengi

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Daftar masalah
Pemeriksaan Fisik:
1. Tanda Vital : TD 130/80 mmHg
RR 28 x/menit
2. Pemeriksaan paru
Auskultasi didapatkan Wheezing (+/+)

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

Px Penunjang:
1. AGD : Normal asam basa
2. Lab : Leukositosis, hiperglikemia, hiponatremia,
hipokalemia
DIAGNOSIS
3. Asma akut sedang tidak terkontrol
Dengan masalah:
-. Hiperglikemia
-. Leukositosis
-. Hipokalemia ringan
-. Hiponatremia ringan

Planning Terapi
1. Terapi O2 2 lpm
2. Nebulasi Fenoterol: Ipatropium Bromide 1:0.25 mcg /8
jam
3. IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm
4. Inj Metilprednisolon 30mg / 8 jam IV

Plan Diagnosis
Sputum Mo/G/K/R
Spirometri jika stabil
APE pre dan post bronkodilator (APE harian)

TERIMA KASIH