PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Nasrullah, AMKL Kasubag TU Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi
di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah diamanatkan
kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Nasrullah, AMKL

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19611010 198703 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Sumarmi, SKM Pemegang Program Ibu Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
di puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah diamanatkan 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dilaporkannya;
dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Sumarmi, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19661111 198703 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Murniati

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19630708 198603 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Istiharo, SKM Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Istiharo, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19660110 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Khoirul

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19690110 199101 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Sasmarusilah, SKM Pemegang Program Battra, UKS, & Kesling Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Sasmarusilah, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19740311 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Suyanti, AMG

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19610114 199001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Nurlaili Pemegang Program Kesling Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Nurlaili

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19651230 199203 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Rusmala Dewi

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19640627 198703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Saparudin Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Saparudin

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19660114 199003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Heviyanzah, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19800802 200801 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Resi Damayanti, SKM Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di
puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Resi Damayanti, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19840817 201001 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Susanto, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19671209 199101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya dr.Weni Wahyuni Dokter Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes dr.Weni Wahyuni

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19830605 201407 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Alia, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19860910 200902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Ayu Yuwanita, SST Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di
puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Ayu Yuwanita, SST

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19870422 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Siti Khodijah, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19800530 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Rismanita, SKM Pemegang Program Imunisasi Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Rismanita, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19801002 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Simpur Sailendra

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19610515 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Kurniaty, SKM Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Kurniaty, SKM

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19810912 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Vivin Febrianty, AMGZ

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19880205 201001 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Sundari, AMGZ Pemegang Program Perbaikan Gizi Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Sundari, AMKG

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19790106 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Septalia, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19870909 200902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Bastari Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Bastari

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19680202 299403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Dana May Zela, AMG

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19890502 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Susi Ariani, Am.Kep Pemegang program SP2TP Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di 6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
puskesmas Lais; melaksanakan tugas;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah 7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab; undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh dilingkungan kerja saya secara konsisten;
karyawan puskesmas Lais; 8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang dilaporkannya;
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
tugas; dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Susi Ariani, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19811113 200801 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Farhatu Jannah, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19800607 200801 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Rensi Gustiny, AMF Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di
puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Confict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Rensi Gustiny, AMF

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19870819 201001 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Hendi Pratama, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19861004 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Hendra Irawan, Am.Kep Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan akreditasi di
puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Hendra Irawan, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19860626 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Mega Pramita Sari, Am.Keb

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19880827 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Ferawati, Am.Kep Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan
akreditasi di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Ferawati, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19801215 201407 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Nur Asiah, Am.Keb

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19761226 200502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Nova Rita, S.PSI Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan
akreditasi di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Nova Rita, S.PSI

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19770912 200801 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Zawatul Jannah

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19770923 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Juniar Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan
akreditasi di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Juniar

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19770825 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Aida, Am.Keb

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19781205 200801 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Fardilah, Am.Keb Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan
akreditasi di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Fardilah, Am.Keb

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19770615 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Ratna Kumala Shinta

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19720520 201407 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Epiyana Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan
akreditasi di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Epiyana

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19850420 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Ali Mulyo Utomo

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19840227 201407 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Riza Mami, AM.PK Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan
akreditasi di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Riza Mami, AM.PK

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19820206 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Abdul Karim

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19690915 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya Aan Kurniasih Staf Puskesmas Lais Menyatakan Sebagai Berikut :

1. Mendukung dan berperan secara aktif dalam Proses pelaksanaan
akreditasi di puskesmas Lais;
2. Akan melaksanakan tugas utama dan tugas tambahan yang telah
diamanatkan kepada saya dengan penuh rasa tanggung jawab;
3. Bersedia bekerja dalam tim dan melaksanakan koordinasi dengan seluruh
karyawan puskesmas Lais;
4. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa berupa suap,hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi sangsi,
6. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflict of interest ) dalam
melaksanakan tugas;
7. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai
dilingkungan kerja saya secara konsisten;
8. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Lais
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelangaran peraturan yang
dilaporkannya;
9. Menjaga nama baik Puskesmas Lais seperti saya menjaga harga diri dan
kehormatan diri, baik dalam sikap, perilaku, ucapan dan perbuatan, sesuai
dengan norma dan ketentuan yang berlaku;
hukuman dan segala macam konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Menyaksilkan : Lais, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lais Pembuat Pernyataan

Leli Hefni, SKM, M.Kes Aan Kurniasih

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19810120 200701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Leli Hefni, SKM, M.Kes Nahwazir, Am.Kep

NIP 19680217 198803 2 003 NIP 19720704 200604 1 012