PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, dr.H Bayu Yudiawan, MM, Dokter Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep dr. H Bayu Yudiawan, MM

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Hj. Engung Garnasih, S.ST, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Hj. Enung Garnasih, S.ST

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19650821 198412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Hj. Lilis Risnawati, S.ST, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Hj. Lilis Risnawati, S.ST

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19701101 199103 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Hj. Popon Supriatin, Am.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Hj. Popon Supriatin, Am.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19611121 198201 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Ai Ratnaningsih,AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Ai Ratnaningsih, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19790211 199903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Nina Herlina, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Nina Herlina, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19810628 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Nia Kurniasih, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Nia Kurniasih, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19760811 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Lenarti Elyanti Simanihuruk, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Lenarti Elyanti Simanihuruk, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19860417 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Kakay Kaniawati, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Kakay Karniwati, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Yani Winangsih, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Yani Winangsih, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19730223 199301 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Titi Rostini, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Titin Rostini, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, R. Yusi Nuryustiani, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep R.Yusi Nuryustiani, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19780609 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Ela Hayati, S.ST, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Ela Hayati, S.ST

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19770123 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Hj. Ai Juhaeti Halim, S.ST, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Hj. Ai Juhaeti Halim, S.ST

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19730403 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Mila, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Mila, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NRPTT.873.32.19.11.0742.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Evi Awaliah, AM.Keb, Bidan Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Evi Awaliah, AM.Keb

NIP.19591009 197906 1 002 NRPTT.873.32.03.11.0549
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Nia Kurdiana, AM.Kep, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Nia Kurdiana, AM.Kep

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19700605 198912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Budi Satriana, S.Kep,Ners, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Budi Satriana, S.Kep,Ners

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19680108 199002 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, H. Saefuloh, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep H. Saefuloh

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19610227 198103 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Ade Suryaman, AM.Kep,SE, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Ade Suryaman, AM.Kep, SE

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.1966076 198703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Aih Siti Rohilah, S.Kep,Ners, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Aih Siti Rohilah, S.Kep,Ners

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19660830 198703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Listanti Handayani, S.Kep,Ners, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Listanti Handayani, S.Kep,Ners

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19690901 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Nurkarimah Ratnasari,S.Kep,Ners, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Nurkarimah Ratnasari, S.Kep,Ners

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19781026 200901 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Atep Saepuloh, S.Kep,Ners, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Atep Saepuloh, S.Kep,Ners

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19780121 200604 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Dede Rohimat, AM.Kep, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Dede Rohimat, AM.Kep

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19781115 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Nono Supriatna, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Nono Supriatna

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19800310 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Lia Herliawati, AM.Kep, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Lia Herliawati, AM.Kep

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19771115 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Lesmana Andriani, AM.KG, Perawat Gigi Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Lesmana Andriani, AM.KG

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19740318 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Yeti Kusmiati, AM.KG, Perawat Gigi Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Yeti Kusmiati, AM.KG

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19730506 199403 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Risman Nurdin, Analis Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Risman Nurdin

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19780922 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Ai Lia, S.ST, Rekam Medik Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Ai Lia, S.ST

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19861211 200901 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Abdul Hamid, AM.KL, Sanitasi Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Abdul Hamid, AM.KL

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19640506 198710 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Nano Mulyono, S.IP, Kasubag Tata Usaha Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Nano Mulyono, S.IP

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19650223 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, H. Alit Ivan Susanto, S.Kep, Pelaksana Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep H. Alit Ivan Susanto,S.Kep

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19800415 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Daniswara, Pelaksana Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Daniswara

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19600510 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, Ronipah,AM.Kep, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep Ronipah, AM.Kep

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19670611 198703 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, H.Memet Rakhmat Slamet, S.Kep, Kepala Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis Pembuat Pernyataan,

H. ENGKAN ISKANDAR, drg,MM H.Memet Rakhmat Slamet,S.Kep

Pembina Utama Muda Penata Tingkat. I
NIP.19610601 198803 1 004 NIP.19591009 197906 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Saya, H. Lili Dodi Somantri, AM.Kep, Perawat Puskesmas Panumbangan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflick of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan
sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di UPTD
Kesehatan Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Panumbangan, 6 Januari 2017

Menyaksikan :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Panumbangan Pembuat Pernyataan,

H.MEMET RAKHMAT SLAMET,S.Kep H.Lili Dodi Somantri, AM.Kep

NIP.19591009 197906 1 002 NIP.19720204 199403 1 005