DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI

Jln.Payungsari No.10 Tlp.0265-454197 Kec.Panumbangan.

REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM//2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. RUSTIADI, SKM
NIP : 19680619 198902 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari
dengan ini memberikan rekomedasi kepada :
Nama : LINA MARLINA, Am.Keb
NIP : 19750122 200604 2 014
Pangkat/Golongan : Pengatur /II/c
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari

Untuk mengikuti pendidikan pada Poltekes Bhakti Pertiwi Husada Cirebon Program D.4 Bidan
Klinik Tahun Akademik 2013/2014 dengan biaya sendiri dan tidak mengganggu jam kerja.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Payungsari
Tanggal : 24 September 2013

Kepala UPTD Puskesmas Payungsari

H. RUSTIADI, SKM
NIP.19680619 198902 1 003

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada

 Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Dan Diklat Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINA MARLINA, Am.Keb

NIP : 19750122 200604 2 014
Pangkat/Golongan : Pengatur /II/c
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Poltekes Bhakti Pertiwi Husada Cirebon
Program D.4 Bidan Klinik Tahun Akademik 2013/2014 dengan biaya sendiri.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah
Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin,
atas perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Payungsari, 24 September 2013

Pemohon,

LINA MARLINA, Am.Keb

NIP. 19750122 200604 2 014
 Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISO NANASUPENA
NIP : 19740727 200604 1 013
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I/IId
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Sindangbarang UPTD Puskesmas Payungsari

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin, atas
perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Payungsari, 21 Juni 2010

Pemohon,

ISO NANASUPENA
NIP. 19740727 200604 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln.Payungsari No.10 Tlp.0265-454197 Kec.Panumbangan.

REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/ VI/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MEMET R. SLAMET
NIP : 19591009 197906 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari
dengan ini memberikan rekomedasi kepada :
Nama : TATANG KOSWARA
NIP : 19700122 199101 1 001
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari

Untuk mengikuti pendidikan pada STikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi S1 Keperawatan
Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri dan tidak mengganggu jam kerja.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Payungsari
Tanggal : 21 Juni 2010
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari

H. MEMET R SLAMET
NIP. 19591009 197906 1 001
 Kepada
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Dan Diklat Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TATANG KOSWARA
NIP : 19700122 199101 1 001
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin, atas
perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Payungsari, 21 Juni 2010

Pemohon,

TATANG KOSWARA
NIP. 19700122 199101 1 001
 Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TATANG KOSWARA
NIP : 19700122 199101 1 001
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin, atas
perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Payungsari, 21 Juni 2010

Pemohon,

TATANG KOSWARA
NIP. 19700122 199101 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln.Payungsari No.10 Tlp.0265-454197 Kec.Panumbangan.

REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/VI/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MEMET R. SLAMET
NIP : 19591009 197906 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Payungsari
dengan ini memberikan rekomedasi kepada :
Nama : Tedi Rustindi
NIP : 19750402 2000604 1 014
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Banjarangsana UPTD Puskesmas Payungsari

Untuk mengikuti pendidikan pada STikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi S1 Keperawatan
Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri dan tidak mengganggu jam kerja.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Payungsari
Tanggal : 21 Juni 2010
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari

H. MEMET R SLAMET
NIP. 19591009 197906 1 001
 Kepada
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Dan Diklat Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEDI RUSTINDI
NIP : 19750402 2000604 1 014
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Banjarangsana UPTD Puskesmas Payungsari

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin, atas
perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Payungsari, 21 Juni 2010

Pemohon,

TEDI RUSTINDI
NIP. 19750402 2000604 1 014
 Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEDI RUSTINDI
NIP : 19750402 2000604 1 014
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Banjarangsana UPTD Puskesmas Payungsari

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin, atas
perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Payungsari, 21 Juni 2010

Pemohon,

TEDI RUSTINDI
NIP. 19750402 2000604 1 014
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS SUKAMANTRI
Jln.Payungsari No.10 Tlp.0265-454197 Kec.Panumbangan.

REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/VI/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAWAN, SKM
NIP : 19631026 198803 1 003
Pangkat/Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamantri
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamantri
dengan ini memberikan rekomedasi kepada :
Nama : BABANG SUGANDA
NIP : 19720108 199503 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Cibeureum UPTD Puskesmas Sukamantri

Untuk mengikuti pendidikan pada STikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi S1 Keperawatan
Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri dan tidak mengganggu jam kerja.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukamantri
Tanggal : 21 Juni 2010
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari

HERMAWAN, SKM
NIP. 19631026 198803 1 003
 Kepada
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Dan Diklat Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BABANG SUGANDA
NIP : 19720108 199503 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Cibeureum UPTD Puskesmas Sukamantri

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin, atas
perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Sukamantri , 21 Juni 2010

Pemohon,

BABANG SUGANDA
NIP. 19720108 199503 1 001
 Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BABANG SUGANDA
NIP : 19720108 199503 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Cibeureum UPTD Puskesmas Sukamantri

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar di Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya Program Studi
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2010/2011 dengan biaya sendiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Payungsari
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto Copy SK PNS (100%)
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy DP3 tahun terakhir
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari Stikes Mitra Kencana Tasikmalaya
7. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat memberikan izin, atas
perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Payungsari, 21 Juni 2010

Pemohon,

BABANG SUGANDA
NIP. 19720108 199503 1 001