TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Ruangan : Anggrek
Pengkajian tanggal : 1 September
2016 Jam : 16.00 WIB

A.Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. Sahri“
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 76 Tahun
Alamat : Dsn. Citeurep RT.3 RW.12 Desa Golat
Agama : Islam
Pekerjaa : Swasta
Suku bangsa : Sunda
Diagnosa medic : Gastroenteritis acut
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. “ Aji Rohman “
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn Citeureup RT 3 RW 12 Desa Golat
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat masuk Puskesmas : Demam dan diare lebih dari 5 kali
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa
lemas, demam,
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. “S”mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari,
lalu dibawa ke Puskesmas Panumbangan
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. “S” mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-
2 jam sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau
makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn.”S” mengatakan dalam anggota keluarga ada yang pernah
mengalami sakit diare seperti yang di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Tn.”S” mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, dan diare
 Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 150/90 mmHg, Nadi 80x/mnt, suhu
38,20 C, RR 68x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan,kulit kepala kotor
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera
putih, mata cowong.
c. Mulut : Gigi mulut kotor.
d. Hidung : Kotor.
e. Telinga : kotor.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limphe, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding
dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan,
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis,
skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan,
kulit perineal kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah
anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki
bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Tn. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum
sakit diare mau menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Tn. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning
 4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur
oleh Allah SWT.

Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Neurosanbe 1x1 amp
3. Injeksi Cepotaxime 2 x 500 mg
4. Dimenhidrinat 3x1
5. Ibupropen syrup 3x2 sdk the
6. Antasida 3x1
7. Scopmaplus 3x1
8. Molagit 3x1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri
ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. “S” No.
Ruangan : Angrek
Umur : 76 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan Gangguan Output yang berlebihan
berak kuning keseimbangan cairan
DO : Turgor kulit
menurun, mulut kering,
malas makan
DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa Hiperperistaltik
bahwa mengalami perut nyaman (nyeri)
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 36x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
R: pada regio
epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola Infeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- eliminasi BAB
kali
DO :klien tampak lemas,
mata cowong.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes : Puskesmas Panumbangan
Nama Perawat : Aih Siti Rohilah
Nama individu : Tn. Sahri/76 th
Penyakit : Gastroenteritis acut
Nama Penanggungjawab : Tn. Aji Rohman 43 th
Alamat : Dsn Citeureup RT 3 RW 12 Golat

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1 Gangguan keseimbangan cairan Setelah dilakukan 1.pantau tanda
berhubungan dgn output yg berlebihan yg tindakan 1x24 jam kekurangan cairan
ditandai dgn volume cairan dan 2.observasi intek output
DS : klien mengatakan BAB cair sering lebih elektrolit dlm tubuh cairan
dari 5x seimbang dgn kriteria 3.Anjurkan banyak
DO : turgor menurun kulit kering hasil : minum
-Turgor kulit cepat 4.Berikan terapi sesuai
kembali dgn advis dokter
-mata kembali normal 5.Observasi tanda-tanda
-membran mukosa vital
2 basah
-BAB kembali normal 1.teliti keluhan nyeri
Ganguan sara nyaman nyeri berhubungan 1x/hari 2.anjurkan untuk
dgn hiperveristaltik yg ditandai dgn : menghirup oksigen
DS : perut kembung 3.lakukan kompres
DO : -klien tanpak sedang kesakitan Rasa nyaman terpenuhi hangat pd daerah perut
-peristaltik 36x/menit dgn kriteria hasil : klien 4.kolaborasi dgn dokter
tdk kesakitan dlm pemberian terapi

3
1.kaji intake nutrisi klien
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dan perubahan yg
tubuh berhubungan dgn anorexia, mual yg terjadi
ditandai dgn : 2.berikan klien makan
DS : -klien mengeluh mual Gangguan pemenuhan dlm keadaan hangat
-klien menyatakan tidak mau makan nutrisi teratasi dgn 3.beri minum air hangat
DO : porsi makan tidak habis kriteria hasil intake bila klien mengeluh
nutrisi idien meningkat mual
4.lakukan pemeriksaan
fisik abdomen
5.kolaborasi dgn dokter
dlm pemberian terapi
anti emerik
6.kolaborasi dgn ahli gizi
dlm penentuan diet
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes : Puskesmas Panumbangan
Nama Perawat : Aih Siti Rohilah
Nama individu : Tn. Sahri/76 th
Penyakit : Gastroenteritis acut
Nama Penanggungjawab : Tn. Aji Rohman 43 th
Alamat : Dsn Citeureup RT 3 RW 12 Golat

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

Keperawatan Perawat
1 DX.1 1.memantau tanda-tanda S: klien
kekurangan cairan menyatakan BAB
2.mengobservasi intake masih cair, tetapi
output cairan sudah jarang
3.menganjurkan klien
banyak minum O. –
4.memberikan terapi sesuai
dgn advis dokter A; masalah teratasi
5.mengobservasi tanda- sebagian
tanda vital
P; intervensi
lanjutkan
2 DX. 2
1.meneliti keluhan klien
2.menganjurkan untuk S; klien
menghindari allergen menyatakan perut
3.melakukan kompres tidak kembung
hangat pd daerah perut
4.melakukan kolaborasi dgn O; peristaltic
dokter dlm pemberian terapi 20x/menit
5.memberikan obat sesuai
dgn indikasi A; masalah teratasi

3 DX. 3 P; intervensi
1.mengkaji intake nutrisi lanjutkan
klien dan perubahan yg
terjadi
2.memberikan klien makan
dlm keadaan hangat S; klien
3.memberi minum air menyatakan mual
hangat bila klien mengeluh tidak ada
mual
4.melakukan pemeriksaan O; porsimakan
fisik abdomen habis
5.melakukan kolaborasi dgn
dokter dlm pemberian terapi A; masalah teratasi
anti amerik
6.melakukan kolaborasi dgn P: intervensi
ahli gizi dlm penentuan diet lanjutkan
.