SURAT BIASA KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan ..No.. Telp ..Fax...Website...E-Mail.... Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Memuat kode
klasifikasi, nomor Tempat dan
urut dan kode Ciamis, ........... 20... tanggal
komponen unit pembuatan
pengolah Kepada surat
Nomor : ............................. Yth. ..…………........
Sifat : ……………………….. ...................... Alamat
Lampiran : ............................. tujuan ditulis
Hal : .………………………. di - disebelah
kanan
……………..

…………………………………………………....
…………..............................................................
......................................................................... Isi surat
ringkas dan
............................................................... tegas,
........................................................................... memuat
......................................................................... minimal 3
alinea,
............................................................... (pembuka, isi
........................................................................... dan penutup)
.........................................................................

KEPALA SATUAN KERJA Nama

PERANGKAT DAERAH, jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
NAMA JELAS dengan
Pangkat. huruf kapital.
NIP.

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
 SURAT PERINTAH KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Penomoran
SURAT PERINTAH berurutan
NOMOR …………………….. dalam satu
tahun takwin

Memuat
Nama (yang memberikan perintah) : ................................... nama dan
Jabatan : ................................... jabatan
pemberi
perintah
MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : ............................................................ Daftar
b. Jabatan : ............................................................ pejabat yang
diberi
Untuk :

.....................................................................................
............................................................................................... Memuat
................................ substansi
arahan yang
...................................................................................... diperintahka
...............................................................................................
...................................

Kota sesuai
Ditetapkan di Ciamis
alamat dan
pada tanggal ………………
tanda
penandatangan
KEPALA SATUAN KERJA Nama
PERANGKAT DAERAH, jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
NAMA JELAS dengan
Pangkat. huruf kapital.
NIP.

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
 SURAT PERJANJIAN KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….
Penomoran
berurutan
SURAT PERJANJIAN
dalam satu
NOMOR ……………………..
tahun takwin
TENTANG
................................................................. Perihal
......................................................................... perjanjian
ditulis dengan
huruf kapital
Pada hari ......., Tanggal ........, Bulan ......... dan Tahun
........., bertempat di ..........., kami yang bertanda tangan
dibawah ini : Memuat
1. ........................................................................................... identitas pihak
.................................................. PIHAK KE I yang
mengadakan
2. ........................................................................................... dan
.................................................. PIHAK KE II menandatanga
ni perjanjian
Pasal .....
......................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
........................................................................ (isi perjanjian)
Memuat
Pasal ..... materi
...................................................................................... perjanjian
..............................................................................
......................................................................................
..............................................................................

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah
pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
(Nama Jabatan yang NAMA JABATAN
Melakukan Perjanjian) KEPALA SKPD Ruang
tandatangan
masing-
METERA masing
I pihak.
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat. Pangkat.
NIP. NIP.

Saksi-saksi :
1. .......................... (tandatangan)
2. .......................... (tandatangan)
3. Dst.
 NOTA KESEPAKATAN

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT
REPUBLIK INDONESIA
DAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA............... PROVINSI.............
REPUBLIK INDONESIA

Pemerintah Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat Republik Indonesia

dan Pemerintah Kabupaten/Kota............ Provinsi......... Republik Indonesiayang
dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak :

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa BaratRepublik Indonesia dan Pemerintah Kabupaten/Kota............
Provinsi......... Republik Indonesia, dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama,
yang ditandangani di Kota ……….., tanggal…..bulan…. tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku

pada Provinsi masing-masing

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk

meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling
menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan
keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................

ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat
membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam
keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang
sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
 ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA

1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota

kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi
antara Para Pihak.

ARTIKEL 6
PERUBAHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak

dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun
perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian
integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut
diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.

ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................

DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah

disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota
Kesepakatan ini.

BUPATI CIAMIS BUPATI/WALIKOTA..............

PROVINSI JAWA BARAT PROVINSI....................
REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

NAMA JELAS NAMA JELAS

 SURAT PERINTAH TUGAS KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………..

Memuat dasar
Dasar : ...........………………........……………………… dikeluarkanny
.................................................................. a surat tugas

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : …………………………..

Pangkat/Gol. : .................................
NIP : .................................
Daftar
Jabatan : .................................
pejabat yang
menerima
2. Nama : ..…………………......... tugas
Pangkat/Gol. : .................................
NIP : .................................
Jabatan : .................................
Memuat
Untuk : 1. ............................................................... substansi
2. ............................................................... arahan yang
3. ............................................................... ditugaskan

Ditetapkan di Ciamis Kota sesuai

pada tanggal ……………… alamat dan
tanda
penandatangan
KEPALA SATUAN KERJA Nama
PERANGKAT DAERAH, jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
NAMA JELAS dengan
Pangkat. huruf kapital.
NIP.

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS SKPD (Bagian Depan)

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Jabatan

Nomor : Pemberi
Perintah
1. Pejabat Berwenang yang memberi perintah
Memuat
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan identitas
pejabat yang
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi
melaksanaka
b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
n perjalanan
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
Memuat
maksud dari
perjalanan
dinas
(diuraikan)
5. Alat angkutan yang dipergunakan Alamat tujuan
dan sarana
6. a. Tempat berangkat a. transportasi
b. Tempat tujuan b. yang digunakan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

Lamanya
b. Tanggal berangkat b. perjalanan dinas
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. yang dilakukan

8. Pengikut : Nama NIP Keterangan

1. Jumlah dan
2. identitas
3. pengikut.
4.
1.Nama/NIP
5.
2.Nama/NIP
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Fasilitas yang
b. Kode rekening anggaran b. diberikan

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS
Pangkat.
NIP.
(Bagian Belakang)

I. Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan

(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut diatas
Pada tanggal : benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SURAT KUASA KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Penomoran
SURAT KUASA
berurutan
NOMOR ……………………..
dalam satu
tahun takwin
Nama : ................................... Memuat
Jabatan : ................................... nama dan
jabatan
MEMBERI KUASA : pemberi
kuasa
Kepada :
a. Nama : ............................................................ Daftar
b. Jabatan : ............................................................ pejabat yang
c. NIP : ............................................................ diberi kuasa

Untuk :

Memuat
..................................................................................... pernyataan
............................................................................................... tentang
................................ pemberian
wewenang
...................................................................................... kepada pihak
............................................................................................... lain untuk
................................... melakukan
tindakan
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat tertentu
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, ............... 20....

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH
Nama
jabatan dan
nama jelas
NAMA JELAS NAMA JELAS huruf kapital
Pangkat. Pangkat.
NIP. NIP.
 SURAT UNDANGAN KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Memuat kode
klasifikasi nomor
urut serta kode Tempat dan
komponen unit Ciamis, ........... 20...
tanggal
pengolah pembuatan
Kepada
surat
Nomor : ............................. Yth. ..…………........
Sifat : ……………………….. ...................... Alamat
Lampiran : ............................. tujuan ditulis
Hal : Undangan di - disebelah
kanan
……………..

…………………………………………………....
…………..............................................................
. Isi surat
ringkas dan
Hari : tegas,
............................................ memuat
Tanggal : minimal 3
............................................ alinea,
Pukul : (pembuka, isi
............................................ dan penutup)
Tempat :
............................................
Acara :
............................................

...............................................................
...........................................................................
.

SEKRETARIS DAERAH
Nama
jabatan dan
nama
lengkap
NAMA JELAS ditulis
dengan
huruf kapital.

Catatan :
1. ...................................................
2. ...................................................
 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Penomoran
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS berurutan dalam
NOMOR ………………………… satu tahun takwin

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memuat identitas
Nama : ................................................... pejabat yang
memberikan
NIP : ................................................... pernyataan
Pangkat/Gol./Ruang : ...................................................
Jabatan : ...................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .................................................. Memuat informasi

pejabat yang
NIP : .................................................. diberikan
Pangkat/Gol./Ruang : .................................................. pernyataan
Jabatan : ..................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................... Nomor

........... terhitung ....................... telah nyata menjalankan
tugas sebagai .................................
di -
.........................................................................................
.

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya

buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/pegawai negeri sipill dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Ciamis, ..................... 20....

KEPALA SATUAN KERJA Alamat dan

PERANGKAT DAERAH tanggal
penandatang
anan

NAMA JELAS
Pangkat.
NIP.
 SURAT PANGGILAN KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Memuat kode
klasifikasi nomor
urut serta kode
Ciamis, ........... 20... Tempat dan
komponen unit
tanggal
pengolah
pembuatan
Kepada
surat
Nomor : ............................. Yth. ..…………........
Sifat : ……………………….. ...................... Alamat
Lampiran : ............................. pejabat yang
Hal : Panggilan di - dipanggil

……………..

Dengan ini diminta kedatangan Saudara

di Kantor ........................., pada :
Memuat
Hari : ....................................... ketentuan
Tanggal : ....................................... pelaksanaan
Pukul : ....................................... penggilan
Tempat : .......................................
Menghadap
Memuat
kepada : .......................................
pejabat dan
Alamat : .......................................
alamat yang
Untuk : ....................................... dituju
...............................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan

menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH Nama
jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
dengan
NAMA JELAS
huruf kapital.
Pangkat.
NIP.

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
14. NOTA DINAS KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

NOTA – DINAS

Kepada : .........................................................................
Dari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Nomor : .........................................................................
Sifat : .........................................................................
Lampiran : .........................................................................
Hal : .........................................................................
_______________________________________________________

...............................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Memuat
............................................................... petunjuk
......................................................................... pemberitahua
......................................................................... n, pernyataan
......................................................................... atau
......................................................................... permintaan
bersifat rutin
............................................................... berupa
......................................................................... catatan
......................................................................... ringkas
.........................................................................
.........................................................................

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH Nama
jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
dengan
NAMA JELAS
huruf kapital.
Pangkat.
NIP.

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
15. LEMBAR DISPOSISI KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Nama SKPD
Jalan …………… Nomor …. Telepon …………
telah dicetak
CIAMIS
Kode Pos…….

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

Memuat
No. Agenda : identitas surat
yang masuk
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Memuat isi
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap : disposisi
yang diurai
………...................... Tanggapan dan Saran secara
ringkas
………...................... Proses lebih lanjut

………...................... Koordinasi/konfirmasikan

………...................... ………........................……

Dan seterusnya ......... ………........................……

Catatan :

NAMA JABATAN
Paraf dan tanggal

NAMA JELAS
 PENGUMUMAN KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Penomoran
PENGUMUMAN berurutan dalam
NOMOR …………………… satu tahun takwin

TENTANG
.................................................... Judul
............................................... Pengumuma
n ditulis
......................................................................................... dengan
............................................................................................... huruf kapital
...............................................................................................
......................................................................................... Memuat
alasan,
......................................................................................... peraturan
............................................................................................... yang
............................................................................................... menjadi
......................................................................................... dasar, dan
pemberitahu
......................................................................................... an tentang
............................................................................................... hal tertentu
............................................................................................... yang
......................................................................................... dianggap
mendesak

Ditetapkan di Ciamis Kota sesuai

pada tanggal ……………… alamat dan
tanda
penandatangan
KEPALA SATUAN KERJA Nama
PERANGKAT DAERAH, jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
NAMA JELAS dengan
Pangkat. huruf kapital.
NIP.

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
16. LAPORAN KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

LAPORAN
Judul laporan
ditulis
TENTANG dengan huruf
........................................................ kapital
................................................

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

Memuat
II. Kegiatan yang dilaksanakan, laporan
tentang
pelaksanaan
III. Hasil yang dicapai, tugas
kedinasan

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Kota sesuai
Dibuat di Ciamis alamat dan
pada tanggal ……………… tanda
penandatangan
KEPALA SATUAN KERJA Nama
PERANGKAT DAERAH, jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
NAMA JELAS dengan
Pangkat. huruf kapital.
NIP.
 REKOMENDASI KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

Penomoran
REKOMENDASI berurutan dalam
satu tahun takwin
NOMOR ……………………

TENTANG
.................................................... Judul
............................................... Pengumuma
n ditulis
......................................................................................... dengan
............................................................................................... huruf kapital
...............................................................................................
......................................................................................... Memuat
keterangan,
a. ......................................................................................... penyelesaia
......................................................................................... n atau
b. ......................................................................................... catatan
......................................................................................... pejabat
berwenang
......................................................................................... sebagai
............................................................................................... bahan
............................................................................................... pertimbanga
......................................................................................... n

Kota sesuai
Ciamis, .............................. alamat dan
tanda
penandatangan
KEPALA SATUAN KERJA Nama
PERANGKAT DAERAH, jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
NAMA JELAS dengan
Pangkat. huruf kapital.
NIP.
 BERITA ACARA KEPALA SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

BERITA ACARA Penomoran

NOMOR …………………… berurutan dalam
satu tahun takwin

Pada hari ini tanggal ..................................................

........................................................... kami masing-masing : Memuat
identitas
1. .......................... yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu. pejabat yang
terlibat
2. ............................. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua dalam berita
(memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan acara
Alamat).
Memuat
.................................................................................... pernyataan
............................................................................................... yang bersifat
............................................................................................... pengesahan
............................................................................... atas suatu
kejadian
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Ciamis Kota sesuai

pada tanggal ……………… alamat dan
tanda
penandatangan
Pihak Kedua Pihak Kesatu

NAMA JABATAN KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH
Nama
jabatan dan
nama jelas
NAMA JELAS NAMA JELAS huruf kapital
Pangkat. Pangkat.
NIP. NIP.

Mengetahui/Mengesahkan
Pejabat yang
menyaksikan
berita acara

NAMA JELAS
17. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Daerah dan
Jalan …………… Nomor …. Telepon ………… Nama SKPD
CIAMIS telah dicetak
Kode Pos…….

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .................................................................. Memuat

Tanggal : .................................................................. tentang
Waktu : .................................................................. ketentuan
Tempat : .................................................................. sidang atau
Acara : .................................................................. rapat di
acaranya

JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN

1.
2.
Identitas
3.
peserta yang
dan
hadir
seterus
nya.

Ciamis, ..................... 20.....

NAMA JABATAN PIMPINAN/

PENANGGUNG JAWAB/
PENYELENGGARA RAPAT

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.