KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARTO,ST.,M.Si
NIP : 196311221987031002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Ketua Komite K3RS

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.-
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Ketua Komite K3RS RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH SUDARTO,ST.,M.Si

NIP. 196207231990011001 NIP. 196311221987031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIZA CANDRA WIJAYA,MKM

NIP : 196606061999031002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Ketua SMF Dokter Umum

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Ketua SMF Dokter Umum RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. RIZA CANDRA WIJAYA,MKM

NIP. 196207231990011001 NIP. 196606061999031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DRS. NANGCIK, MM

NIP : 196202121982031015
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat 1 / III.d
Jabatan : Sekretaris SPI

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Sekretaris SPI RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH DRS. NANGCIK, MM

NIP. 196207231990011001 NIP. 196202121982031015
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MONIKA ANASTASIA KURNIAWAN,M.Gz,Sp.GK

NIP : 801129022016201503
Jabatan : Ketua SMF Gizi Klinik

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Ketua SMF Gizi Klinik RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. MONIKA A. KURNIAWAN,M.Gz,Sp.GK

NIP. 196207231990011001 NIB. 801129022016201503
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NOVADIAN, Sp.PD,KGH

NIP : 196911152000121002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Hemodialisis

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. NOVADIAN, Sp.PD,KGH

NIP. 196207231990011001 NIP. 196911152000121002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SYAMSU INDRA, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIP : 196401281999031002
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat 1 / IV.b
Jabatan : Kepala Instalasi Rujukan Nasional

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. SYAMSU INDRA, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIP. 196207231990011001 NIP. 196401281999031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ERWIN, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIP : 196511241995091001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi BHC

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. ERWIN, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIP. 196207231990011001 NIP. 196511241995091001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. YOHANES RICHARD

NIP : 197406162006041001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. YOHANES RICHARD

NIP. 196207231990011001 NIP. 197406162006041001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ALIE SOLAHUDDIN, Sp.M (K)

NIP : 196509052005011001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medik dan Case Mix

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. ALIE SOLAHUDDIN, Sp.M (K)

NIP. 196207231990011001 NIP. 196509052005011001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAWALUDDIN,ST
NIP : 197012061994021001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.1 / III.b
Jabatan : Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medik

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH SYAWALUDDIN,ST

NIP. 196207231990011001 NIP.197012061994021001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAYA IJA, SST,MPH

NIP : 196505271988022002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Gizi

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH MAYA IJA, SST,MPH

NIP. 196207231990011001 NIP. 196505271988022002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.TRIJOSO PERMONO,Sp.BS

NIP : 197103102000121001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Jabatan : Kepala Instalasi Bedah Sentral

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr.TRIJOSO PERMONO,Sp.BS

NIP. 196207231990011001 NIP. 197103102000121001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIZAL ZAINAL, Sp.AN

NIP : 196712082005011001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Intensif

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. RIZAL ZAINAL, Sp.AN

NIP. 196207231990011001 NIP. 196712082005011001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DEVI AZRI WAHYUNI, Sp.M(K)

NIP : 196606121997032001
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat 1 / IV.b
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Jalan

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. DEVI AZRI WAHYUNI, Sp.M(K)

NIP. 196207231990011001 NIP. 196606121997032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAYLA IZZATUL KHURIYATI, S.Si, Apt

NIP : 196808151997032001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH LAYLA IZZATUL KHURIYATI, S.Si, Apt

NIP. 196207231990011001 NIP. 196808151997032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RODIAH, S.Kep

NIP : 196707101989032002
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat 1 / III.d
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap B

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH RODIAH, S.Kep

NIP. 196207231990011001 NIP. 1967071019890320021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NELLY, SST

NIP : 196303121988032004
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap G

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH NELLY, SST

NIP. 196207231990011001 NIP. 196303121988032004
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMINAH, SKM, MM

NIP : 196306101986032002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap F

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH JUMINAH, SKM, MM

NIP. 196207231990011001 NIP. 196306101986032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI LANIAH, BSc,SKM, MM

NIP : 196310301988022001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap A

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH SRI LANIAH, BSc,SKM, MM

NIP. 196207231990011001 NIP. 196310301988022001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURLELA, BSc, SKM,MM

NIP : 196212121988032002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap D

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH NURLELA, BSc, SKM,MM

NIP. 196207231990011001 NIP. 196212121988032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI SAKDIAH, AMK,SKM, M.Kes

NIP : 196106181984022001
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat 1 / IV.b
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap E

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH SITI SAKDIAH, AMK,SKM, M.Kes

NIP. 196207231990011001 NIP. 196106181984022001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BETTY FLORIDA, SKM

NIP : 196808111990032001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap C

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH BETTY FLORIDA, SKM

NIP. 196207231990011001 196808111990032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARYANTO
NIP : 196610081997031001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Jabatan : Kepala Instalasi Keamanan dan Perparkiran

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Kepala Instalasi di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH MARYANTO

NIP. 196207231990011001 196610081997031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD DIAN Y, S.Kom

NIP : 198807182010121003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Jabatan : Koordinator Sekretaris Dan Protokoler Direksi

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH MUHAMMAD DIAN Y, S.Kom

NIP. 196207231990011001 198807182010121003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USNI DARMIANI, S.Pd,M.Si

NIP : 196411191984022001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Koordinator Quality Control

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH USNI DARMIANI, S.Pd,M.Si

NIP. 196207231990011001 196411191984022001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD SUHAIMI, S.Sos,M.Si

NIP : 196910251993031001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Koordinator Humas Inst.Pelayanan Pelanggan, PKRS
Dan Humas

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH AKHMAD SUHAIMI, S.Sos,M.Si

NIP. 196207231990011001 196910251993031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. JUNAIDI,Sp.PD

NIP : 197601302010121001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Koordinator MCU Graha Eksekutif

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. JUNAIDI,Sp.PD

NIP. 196207231990011001 197601302010121001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDI FERDIANSYAH, AMD

NIP : 198202232009121003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Jabatan : Koordinator Pendaftaran Rawat Jalan Dan TU Instalasi
Inst.Rekam Medik Dan Case Mix

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH RUDI FERDIANSYAH, AMD

NIP. 196207231990011001 198202232009121003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNATA IBRAHIM, AMD

NIP : 198108072005011003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Jabatan : Koordinator Pendaftaran Rawat Inap Dan IGD
Inst.Rekam Medik Dan Case Mix

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH GUNATA IBRAHIM, AMD

NIP. 196207231990011001 198108072005011003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANSYAH
NIP : 197307202005011003
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Koordinator Dokumentasi Dan Distribusi Inst.Rekam
Medik Dan Case Mix

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH YULIANSYAH

NIP. 196207231990011001 197307202005011003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YERI, AMD.PK., S.SOS

NIP : 197101291993031001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat 1 / III.d
Jabatan : Koordinator Koding Dan Pengolahan Data Inst.Rekam
Medik Dan Case Mix

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH YERI, AMD.PK., S.SOS

NIP. 196207231990011001 197101291993031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MEILIZA VERONICA

NIP : 198105272009122001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Koordinator Pelayanan Inovatif Dan PKS Seksi
Perencanaan Dan Pengembangan Bidang Pelayanan
Medik

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. MEILIZA VERONICA

NIP. 196207231990011001 198105272009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ALEXANDER EDO TONDAS, SP.JP

NIP : 198001022014121002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Jabatan : Koordinator Cerebrocardiovaskuler Instalasi Rujukan
Nasional

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. ALEXANDER EDO TONDAS, SP.JP

NIP. 196207231990011001 198001022014121002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SUPRAPTI,SP.PD

NIP : 196805172009122001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Koordinator Transplantasi Ginjal Instalasi Rujukan
Nasional

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH dr. SUPRAPTI,SP.PD

NIP. 196207231990011001 196805172009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATIH NOVIANTY, SH

NIP : 197611172006042009
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Koordinator Hukum / Legal Sekretariat Direksi

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH RATIH NOVIANTY, SH

NIP. 196207231990011001 197611172006042009
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARLIZAH
NIP : 197508252005012003
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Sekretaris Instalasi Graha Eksekutif

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Sekretaris di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH DARLIZAH

NIP. 196207231990011001 197508252005012003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIZA SEPTIAWANI ZED

NIP : 197209271992032001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Koordinator Mutu dan Keselamatan Irna H

Dalam rangka Penyelenggaraan Negara yang bersih dan berwibawa menuju terciptanya Good
Governance dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan mencurahkan tenaga dan pikiran saya untuk kemajuan bangsa dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsi dibidang kegiatan yang saya pimpin dengan sebaik-baiknya, bersikap jujur,
bertanggungjawab dan tidak akan melakukan segala kegiatan yang menyimpang dari aturan
yang berlaku termasuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
2. Akan menjalankan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja yang terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan,serta evaluasi dan
pengawasan dari seluruh kegiatan yang menjadi tanggung jawab saya sebagai pribadi dan
organisasi yang saya pimpin.
3. Akan melaporkan kepada Direksi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang segala sesuatu yang
telah saya jalankan dalam menjalankan tugas sebagai Koordinator di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berkaitan dengan disiplin pegawai negeri sipil sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MENGESAHKAN, Palembang, 15 Juni 2017

DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEMBUAT PERNYATAAN,

dr. MOHAMMAD SYAHRIL, Sp.P,MPH LIZA SEPTIAWANI ZED

NIP. 196207231990011001 197209271992032001