PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Dadan Rohdiana, Sp.THT-KL, Dokter Spesialis THT-KL, menyatakan sebagai
berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Dadan Rohdiana, Sp.THT-KL

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Putu Gde Rothaarnada, Sp.S, Dokter Spesialis Syaraf, menyatakan sebagai
berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Putu Gde Rothaarnada, Sp.S

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Lalu Dona Mayartha, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Lalu Dona Mayartha

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Rahadi, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Rahadi

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Asih Deni Rahayu, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Asih Deni Rahayu

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Yuris Hikman Karunia, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Yuris Hikman Karunia

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Ma’ruf Madjid, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Ma’ruf Madjid

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Baiq Nurlatifah, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Baiq Nurlatifah

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Baiq Yesilina Gusweni, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Baiq Yesilina Gusweni

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Lalu Ramadlan, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Lalu Ramadlan

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Zaki Saidi, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Zaki Saidi

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Nurlaela Purnama Sari, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Nurlaela Purnama Sari

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Oktaria Safitri, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Oktaria Safitri

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Dika Gita Pratama, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Dika Gita Pratama

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Nurul Hasanah Yusri, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Nurul Hasanah Yusri

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Suman Yusmeihadiana, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Suman Yusmeihadiana

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. Ero Ari Angga, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. Ero Ari Angga

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. MN. Alpi Apriansah, Dokter Umum, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD dr. MN. Alpi Apriansah

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Yuni Mariana, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Yuni Mariana, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Helda Yanti, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Helda Yanti, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Rusliatun, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Rusliatun, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Lelly Khalimah, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Lelly Khalimah, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Joni Bahtiar, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Joni Bahtiar, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Leni Junita Sofiana, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Leni Junita Sofiana, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Uswatun Hasanah, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Uswatun Hasanah, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Eka Sumiarti Ningsih, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Eka Sumiarti Ningsih, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Safitri Dwi Lestari, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Safitri Dwi Lestari, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Nurlaila Syukrianti, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Nurlaila Syukrianti, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Jakranah, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Jakranah, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Erfiana Purzani, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Erfiana Purzani, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Dandi Hermawansa, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Dandi Hermawansa, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Baiq Nikmatun Zuhni, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Baiq Nikmatun Zuhni, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Lalu Suryamadi, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Lalu Suryamadi, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Moh. Wiwin Pebriyanto, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Moh. Wiwin Pebriyanto, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Rilpaidi, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Rilpaidi, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Meilinda Sri Suhariyani, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Meilinda Sri Suhariyani, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, M. Taufik, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD M. Taufik, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Lalu Syarifudin Khamzah, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Lalu Syarifudin Khamzah, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Rohaiman, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Rohaiman, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Fiddi Rahman AM, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Fiddi Rahman AM, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Boi Losba, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Boi Losba, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Munawar Chalil, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Munawar Chalil, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Bq. Rema Hervy Endry, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Bq. Rema Hervy Endry, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Baiq Dian Septiana, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Baiq Dian Septiana, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Saufia Hayati Umajan, S.Kep.,Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Saufia Hayati Umajan, S.Kep.,Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Dian Nirmala Sari, S.Kep.,Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Dian Nirmala Sari, S.Kep.,Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Sri Husnani, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Sri Husnani, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Lispaini, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Lispaini, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Irmayanti, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Irmayanti, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Emyta Jannatul Hikmah, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Emyta Jannatul Hikmah, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Mahrum Juinda, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Mahrum Juinda, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Andriyatman, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Andriyatman, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Surahman Hadi Putra, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Surahman Hadi Putra, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Baiq Iank Niagara Putri, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Baiq Iank Niagara Putri, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Baiq Septina Susilawati, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Baiq Septina Susilawati, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Lalu Satria Wijaya, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Lalu Satria Wijaya, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Kuswandi, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Kuswandi, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Novi Harianto, S.Kep.,Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Novi Harianto, S.Kep.,Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Anita Muawanah, S.Kep.Ns., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Anita Muawanah, S.Kep.Ns.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Ilham Sukani, S.Kep.Ns, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Ilham Sukani, S.Kep.Ns

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Siti Isro’i Nirwani, S.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Siti Isro’i Nirwani, S.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Ririn Hidayah, S.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Ririn Hidayah, S.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Eka Ayu Mustika Nila, A.MKp., Perawat, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Eka Ayu Mustika Nila, A.MKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Sri Suyatmi Laili Azizah, A.MKp., Perawat, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Sri Suyatmi Laili Azizah, A.MKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Nurlaela Karniwati, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Nurlaela Karniwati, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Baiq Yuniawati Pinetri, A.MKp., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Baiq Yuniawati Pinetri, A.MKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Dian Noprianti, AMKp, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Dian Noprianti, AMKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Satriawan Wijaya, AMKp, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Satriawan Wijaya, AMKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Nurul Romdhoniati, AMKp., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Nurul Romdhoniati, AMKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Rosihan Anwar, AMKp, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Rosihan Anwar, AMKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Rosidayanti, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Rosidayanti, A.Md.kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Dony Rinjayadi, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Dony Rinjayadi, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Baiq Rehol Hotimah, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Baiq Rehol Hotimah, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Eka Maryana Dina Farhana, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Eka Maryana Dina Farhana, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Nur Azmi Alam, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Nur Azmi Alam, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Topri Ahmad, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Topri Ahmad, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Adya Lisari, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Adya Lisari, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Basarul Hadi, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Basarul Hadi, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Masiun Sya’bani, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Masiun Sya’bani, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, B. Lina Budiarti, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD B. Lina Budiarti, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Yuliana, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Yuliana, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Yuni Dian Firnalisa, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Yuni Dian Firnalisa, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Baiq Erna Kencana Rusnaningsih, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai

berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Baiq Erna Kencana Rusnaningsih, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Refi Juniardi, AMKp, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Refi Juniardi, AMKp

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Haspiandi, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Haspiandi, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Arya Purnahadi, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Arya Purnahadi, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Farriz Marta Gunawan, A.Md.Kep, Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Farriz Marta Gunawan, A.Md.Kep

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Diana Hidayanti, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Diana Hidayanti, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Abdul Kholiq, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Abdul Kholiq, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Mayamia Laradia, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Mayamia Laradia, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Hasnan Habib, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Hasnan Habib, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Ayu Nopita Hasni, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Ayu Nopita Hasni, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Ahmad Riadi, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Ahmad Riadi, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Zainul Muttaqin, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Zainul Muttaqin, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Desita Faradiya Utami, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Desita Faradia Utami, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

PAKTA INTEGRITAS

Saya, Waris Aulia Zurri, A.Md.Kep., Perawat, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan Integritas di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Selong 02 Januari 2018

Mengetahui:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong, Pembuat Pernyataan,

dr. H. Karsito, SpPD Waris Aulia Zurri, A.Md.Kep.

NIP. 19700203 200212 1 006 Tenaga Kontrak