[0 4 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang Sekayu KM. 82 Desa Lais Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 800/ /PKM-LS/XI/2016

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Leli Hefni, SKM, M.Kes
NIP : 19680217 198803 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lais
Unit Organisasi : Puskesmas Lais
Alamat : Dusun II Desa Lais Kecamatan Lais Kabupaten Musi
Banyuasin

Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan penahanan atas nama :

Nama : Bastari
NIP : 19680202 199403 1 008
Jabatan : Penanggung Jawab Laboratorium
Unit Organisasi : Puskesmas Lais
Alamat : Dusun IV Desa Epil Kecamatan Lais Kabupaten
Musi Banyusain

Mengingat Nama tersebut diatas sangat dibutuhkan sebagai tenaga analis kesehatan
dan penangung jawab laboratorium Puskesmas Lais untuk itu besar harapan kami bapak
dapat mengabulkan permohonan penangguhan penahanan atas nama yang tersebut
diatas.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Lais, 24 November 2016

Ka. UPTD Puskesmas Lais

Leli Hefni, SKM, M.Kes

NIP. 19680217 198803 2 003