POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA CIREBON

Jl. Raya Pilang Setrayasa VIII No. 9 Kejaksan-Kota Cirebon

http://poltekesbphcirebon.ac.id/

SURAT KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK HOLISTIK II

MAHASISWA SEMESTER II PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLTEKES BHAKTI PERTIWI HUSADA CIREBON
TAHUN AJARAN 2023 – 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Telp. Rumah :

HP :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Praktik Klinik Holistik II Mahasiswa semester II
Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan Poltekes Bhakti Pertiwi Husada Cirebon, Sampai selesai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar menjadi maklum.

Cirebon, 2024

Yang membuat pernyataan,

……………………………………………….
 POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA CIREBON
Jl. Setrayasa VIII No. 9, Sukapura, Kec Kejaksan, Kota Cirebon
Jl. Dr. Sudarsono (Komplek Graha Citra Sudarsono) No. 01 Kesambi
http://poltekesbphcirebon.ac.id/

ABSENSI KEHADIRAN PRAKTIK KLINIK HOLISTIK II

MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
TANGGAL 04 MARET – 23 MARET 2024
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik Holistik II :
Alamat :

04/03/2024 05/03/2024 06/03/2024 07/03/2024 08/03/2024 09/03/2024 10/03/2024

11/03/2024 12/03/2024 13/03/2024 14/03/2024 15/03/2024 16/03/2024 17/03/2024

18/03/2024 19/03/2024 20/03/2024 21/03/2024 22/03/2024 23/03/2024

Cirebon,
Pembimbing Lahan Ka.Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

(…………………………………………) ( Laily Rachmawati, S.SiT., M.K.M )

Lampiran Lembar Penilaian

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK HOLISTIK II

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………

No Aspek yang dinilai Nilai Ket

1 2 3 4
1 Hubungan antar manusia Mengadakan N1
pendekatan kepada

klien/ keluarga/ masyarakat

2 Ketrampilan N2
3 Perilaku N3
a. Tanggung jawab dalam praktek
b. Disiplin
c. Ketelitian
d. Kesopanan
e. Keaktifan
4 Laporan N4
a. Tepat Waktu
b. Aktif berkonsultasi
c. Penguasaan kasus
d. Rasional terhadap Tindakan

,
Nilai Akhir : N1 + N2 + N3 + N4 Pembimbing Lahan
4

(……………………………………..)
Lampiran Lembar Penilaian

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK HOLISTIK II

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………

No Aspek yang dinilai Nilai Ket

1 2 3 4
1 Hubungan antar manusia Mengadakan N1
pendekatan kepada

klien/ keluarga/ masyarakat

2 Ketrampilan N2
3 Perilaku N3
a. Tanggung jawab dalam praktek
b. Disiplin
c. Ketelitian
d. Kesopanan
e. Keaktifan
4 Laporan N4
a. Tepat Waktu
b. Aktif berkonsultasi
c. Penguasaan kasus
d. Rasional terhadap Tindakan

,
Nilai Akhir : N1 + N2 + N3 + N4 Pembimbing Akademik
4

(……………………………………..)