Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Keberatan Atas Dampak V

    Diunggah oleh

    Ilham Fwzann
    2 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Surat_Pernyataan_Keberatan_atas_Dampak_V

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Keberatan Atas Dampak V

    Diunggah oleh

    Ilham Fwzann

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB PENUH SEBAGAI IMUNISIATOR

    Pada hari ini, .......... tanggal .......... Bulan ..........T ahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ( - -2021)
    bertempat di ............... menyatakan bahwa saya:

    1. Nama : ....................................
    2. NIK : ....................................
    3. TTL : ....................................
    4. Usia : ....................................
    5. Profesi : ....................................
    6. Alamat : ....................................
    7. Kontak : ....................................
    8. Hp. : ....................................
    9. Email : ....................................
    10. Wa : ....................................

    dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya yang selanjutnya disebut sebagai
    Pihak Pertama;
    Kemudian

    1. Nama : ....................................
    2. NIK : ....................................
    3. TTL : ....................................
    4. Usia : ....................................
    5. Profesi : ....................................
    6. Alamat : ....................................
    7. Kontak : ....................................
    8. Hp. : ....................................
    9. Email : ....................................
    10. Wa : ....................................

    dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya yang selanjutnya disebut sebagai Pihak
    Kedua;
    dan
    1. Nama : ....................................
    2. NIK : ....................................
    3. TTL : ....................................
    4. Usia : ....................................
    5. Profesi : ....................................
    6. Alamat : ....................................
    7. Kontak : ....................................
    8. Hp. : ....................................
    9. Email : ....................................
    10. Wa : ....................................

    dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya yang selanjutnya disebut sebagai saksi;
    dengan ini pihak kedua bertanggung jawab penuh kepada pihak pertama atas Kejadian Ikutan Paska
    Imunisasi (KIPI) dari vaksinasi yang di suntikan kepada pihak pertama :

    Hari : ...........................................

    Pkl. : .............................................

    Lokasi : .............................................

    Dosis : ..............................................

    Merk : .............................................

    Dengan melimpahkan segala persoalan Hukum Medis kepada pihak kedua selaku imunisator yang
    melakukan imunisasi/vaksinasi covid-19.

    Dibuat Oleh: Diketahui Oleh : Disetujui Oleh:


    Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

    (Nama) (Nama) (Nama)

    Anda mungkin juga menyukai