PEMERINTAH PROVINSI PAPUA °°! RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA JALAN KESEHATAN II ABEPURA JAYAPURA TEL. (0967) 581267 Website : papua.go.id/rs|papua/ E-mail :ts|_abe@yahoo.co.id No, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama + dr. Elisabeth Meyni, Sp.K Jabatan Dokter Spesialis Kodekteran Jiwa Instansi + RSJD ABEPURA ‘elah melakukan pemerikssan psikintrik pada tanggal 8 Mei 2023, terhadap : Nama + BENNY KOGOYA Jenis Kelamin LAKI-LAKI ‘Tempat/Tanggal Lahir: KARUBAGA/20 APRIL 1981 Pekerjaan -”ARYAWAN SWASTA ‘Status Pernikahan :KAWIN Agama ‘RISTEN Alamat + JL KOMPLEKS LOSMEN KIRANAGAME KARUBAGA Dengan Hasil Pemeriksaan Keschatan Jiwa pada saat ini: 1. Psikopatologi : Ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari, 2, Kepribadian Ditemakan / tidak ditemukan tanda/gejala kepribadian yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari Sehingga Dapat dipergunakan untuk metengkapi berkas pernyatan Seleksi Caton Legistatif DPR Papua Pegunungan Surat Keterangan Keschatan Mental ini berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal iterbitkan, Demikian Surat Keterangan Kesehatan Mental ini dibust untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Abepura, 8 Mei 2023 Dokter yaily memeriksa, rs NIP!1650527 200212 2 002 @ Dipindai dengan CamScannerPage sa BASIC SCALES vaiiaity scaies Mighar-order Restructured Clintoal frrecent Flase index vaniaivan Za penaiatkan Jmarieas sts + AMIN Jatanse fb, ROMPRES @ Dipindai dengan CamScannerfemanin sssesss wa wm tum S peswemse V0) 10 bersiaiven BVECIVIC PROBLEM BCALKS Intarnelinbog Waal VT om, ro06 My, m ” m ” mers ver wom ow mmm Taner 7 stay 08 oi Dipindai dengan CamScanner