PT.

Sumo Teknologi Solusi

SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA

NOMOR : 442.3 / 4992-ALODOKTER / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tini Sri Padmoningsih, Sp. KJ.

Jabatan : Dokter Spesialis Psikiater
Instansi : Rumah Sakit Islam Hadlirin Jepara.

Telah melakukan pemeriksaan psikiater pada hari : Senin, 09 Febuari 2021, terhadap :

Nama : AFIF MUBAROK

Tempat/Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 06 MARET 2001
Pendidikan : MAHASISWA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : PERUM BCK BLOK F5 NO. 25, KOTA CILEGON,BANTEN. 42423

Hasil pemeriksaan psikiater dan psikometrik pada saat ini tidak ditemukan Tanda/Gejala kejiwaan
yang nyata dan dinyatakan sehat jiwa.
Demikianlah surat keterangan kesehatan jiwa ini dibuat dengan sebenarnya.