PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA

Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. Irianto, Sp.PD Dokter Umum Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rajuli
Tempat Tanggal Lahir : Teluk Pinang, 12-09-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Pasar T. Bunian Kec. Pelangiran Kab. Inhil
Atas Permintaan las: Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Pendaftaran Haji.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 18 Januari 2016

Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr.H. Irianto, Sp. PD

Nip. 19660102 199603 1 001

Catatan :

1. Berat Badan : 53 Kg
2. Tinggi Badan : 165 Cm
3. Golongan Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KONTROL

Nama : --------------------------------------------------------------------------------------

Umur : --------------------------------------------------------------------------------------

No.Rekam Medis : --------------------------------------------------------------------------------------

Kelamin : Laki-Laki /Perempuan

Diagnosa Medis : --------------------------------------------------------------------------------------

Tgl Masuk : --------------------------------------------------------------------------------------

Obat Yang diberikan : --------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------

Perlu Kontrol Kembali pada hari /tgl:------------------------------------------------------------------------

Di Poliklinik : --------------------------------------------------------------------------------------

Anjuran : --------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER YANG MERAWAT

----------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. Irianto, Sp.PD-FINASIM Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mardiana
Tempat Tanggal Lahir : Bebenaan, 26-09-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Pekerjaan : PNS
Alamat : Parit Berkat Usaha Kec. Keritang Kab. Inhil
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Pendaftaran Haji.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Tembilahan, 31 Januari 2017
Direktur RSUD Puri Husada

dr.H. Irianto, Sp. PD-FINASIM

Nip. 19660102 199603 1 001

Catatan :

1. Berat Badan : 50 Kg
2. Tinggi Badan : 150 Cm
3. Golongan Darah : A

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Antoni Shidarta

Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 23 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. H. Arsyad Ahmad No. 08 Tembilahan
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes SIPSS ( Penerimaan Polri )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Tembilahan, 08 Februari 2017
A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 74 Kg
2. Tinggi Badan : 170 Cm
3. Golongan Darah : A
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Usman Sugandi

Tempat Tanggal Lahir : Teluk Pantaian, 09 Mei 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Beringin Desa Teluk Pantaian
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes Bintara Polri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 04 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 61 Kg
2. Tinggi Badan : 167,5 Cm
3. Golongan Darah : O+
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H.Burhan, SH,MH

Tempat Tanggal Lahir : Pemusiran, 25-02-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pelajar Gg. Tiga Sekawan No.227 Tembilahan Hulu
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 05 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 72 Kg
2. Tinggi Badan : 159 Cm
3. Golongan Darah : A
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fathur Rahman, S.Ag

Tempat Tanggal Lahir : Pasar Kembang, 31-12-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Sederhana Gg.Cermai Tembilahan Hulu
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 05 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : Kg
2. Tinggi Badan : Cm
3. Golongan Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asnawi, SE
Tempat Tanggal Lahir : Teluk Merbau, 14-06-1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Perintis Gg.Lambang Sari II Tembilahan
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 05 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 163 Kg

2. Tinggi Badan : 62 Cm
3. Golongan Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Feri Irawan, SE,MM

Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Tembilahan
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 05 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : Kg
2. Tinggi Badan : Cm
3. Golongan Darah :
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Randy Julio Saputra

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Guntung, 26 Juli 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Sungai Perak
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes Tamtama +Polri

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 04 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 50 Kg
2. Tinggi Badan : 160 Cm
3. Golongan Darah : B+
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dandi Mardani

Tempat Tanggal Lahir : Concong Luar, 04-09-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Pelantar I Panglima Raja Concong
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes Bintara Polri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 04 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 75 Kg
2. Tinggi Badan : 170 Cm
3. Golongan Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rina Marlina, Amd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Air Molek, 11 November 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Sungai Beringin Gg.Beringin Mandiri
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 04 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 65 Kg
2. Tinggi Badan : 155 Cm
3. Golongan Darah : AB
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Hamsani, AMK,SKM

Tempat Tanggal Lahir : Pebenaan, 03 Juli 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Prof.M.Yamin Lr.Bunga Padi No.24
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Pembuatan STR

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 04 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 65 Kg
2. Tinggi Badan : 156 Cm
3. Golongan Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Riyan Gusti Faldo

Tempat Tanggal Lahir : Medan, 18-08-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Ex.Pelajar
Alamat : Jl.H.Amir Blok B No.23 RT.002 RW.005
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes Bintara Polri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 04 April 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 69 Kg
2. Tinggi Badan : 166 Cm
3. Golongan Darah : A+
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Iftikhor Liwal

Tempat Tanggal Lahir : Padang Panjang, 01-10-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama :
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Cendana Gg. Cendana III Tembilahan Kab. Inhil
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes Polri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 20 Maret 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 62 Kg
2. Tinggi Badan : 170 Cm
3. Golongan Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : drg. Yulia Tirtayanti

Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Batu, 20-11-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Melur Komp Sentosa No. 21 Kec. Tampan
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Diangkat Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Program Pegawai
Tidak Tetap Kementerian Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 27 Februari 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 38 Kg
2. Tinggi Badan : 153 Cm
3. Golongan Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bustanul Aswat, MARS, Dokter Umum Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ardila Wati

Tempat Tanggal Lahir : Perigi Raja, 16 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Pasar Desa Perigi Raja.
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Perangkat Desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 29 Maret 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 50 Kg
2. Tinggi Badan : 160 Cm
3. Golongan Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Dianti Aswita, Dokter Umum Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ratih Cristina Dewi

Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 24-04-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.Kembang Gg.Anggrek No.27 Tembilahan
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 1 Maret 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Dianti Aswita

Nip. 19750131 200701 2 016

Catatan :

1. Berat Badan : 45 Kg
2. Tinggi Badan : 160 Cm
3. Golongan Darah :B

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.Irianto, Sp.PD-FINASIM Dokter Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Syamsuddin Uti

Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 14-02-1954
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Swarna Bumi Tembilahan
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Bakal Calon Bupati

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 22 Agustus 2017

Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr.H. Irianto, Sp. PD-FINASIM

Nip. 19660102 199603 1 001

Catatan :

1. Berat Badan : 78 Kg
2. Tinggi Badan : 171 Cm
3. Golongan Darah :B

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Dianti Aswita, Dokter Umum Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mhd. Iqbal Juang

Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 11 Februari 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Abd. Manaf Lr. Kehong.
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes Polri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 06 April 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Dianti Aswita

Nip. 19750131 200701 2 016

Catatan :

1. Berat Badan : 46 Kg
2. Tinggi Badan : 160 Cm
3. Golongan Darah : A+

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Dianti Aswita, Dokter Umum Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siska Fitri

Tempat Tanggal Lahir : Perigi Raja, 16 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Pasar Desa Perigi Raja.
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Perangkat Desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 29 Maret 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Dianti Aswita

Nip. 19750131 200701 2 016

Catatan :

1. Berat Badan : 50 Kg
2. Tinggi Badan : 160 Cm
3. Golongan Darah : -

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Dianti Aswita, Dokter Umum Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Indra Megi Putra

Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 24-12-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cendrawasih II No. 39 Tembilahan.
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 07 Februari 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Dianti Aswita

Nip. 19750131 200701 2 016

Catatan :

1. Berat Badan : 95 Kg
2. Tinggi Badan : 168 Cm
3. Golongan Darah : O

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Dianti Aswita, Dokter Umum Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Najib

Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 15 Desember 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Tanjung Harapan Tembilahan.
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes POLRI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 15 Maret 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Dianti Aswita

Nip. 19750131 200701 2 016

Catatan :

1. Berat Badan : 40 Kg
2. Tinggi Badan : 153 Cm
3. Golongan Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATENINDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Lassarus Siburian, Dokter Umum Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Arief Yunanda

Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 15 – 03 – 1998
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Putri Indah Blok I No. 07
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Latihan Dasar (Latsar).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 19 Juli 2018

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr.Lassarus Siburian
Nip. 19680918 200012 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 60 Kg
2. Tinggi Badan : 174 Cm
3. Golongan Darah : AB
 PEMERINTAH KABUPATENINDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Lassarus Siburian, Dokter Umum Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rina
Tempat Tanggal Lahir : Bujang Gagah, 26-08-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Prt. Bujang Gagah Menti Kel. Tanjung Lajau Kec. Kuala Indragiri
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Pembuatan SIM.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 07 April 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr.Lassarus Siburian
Nip. 19680918 200012 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 58 Kg
 2. Tinggi Badan : 170 Cm
3. Golongan Darah : AB

PEMERINTAH KABUPATENINDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Lassarus Siburian, Dokter Umum Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rangga
Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 30-08-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.T.Saleh RT 004 RW 001 Mandah
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Mengikuti Tes Polri

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 25 Maret 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr.Lassarus Siburian
Nip. 19680918 200012 1 002

Catatan :

1. Berat Badan : 55 Kg
 2. Tinggi Badan : 176 Cm
3. Golongan Darah : O

PEMERINTAH KABUPATENINDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/RSUD-RM/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sy. Novisa, Dokter Umum Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puri Husada Tembilahan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr.KARLINCE SITANGGANG,M.Keb,SpA

Tempat Tanggal Lahir : BARINGIN, 18-11-1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : DOKTER
Alamat : JL. PRAJA SAKTI KAB. TEMBILAHAN HILIR
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan adalah :

------------------SEHAT------------------

Untuk : Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 23 Maret 2017

A.n Direktur RSUD Puri Husada
Poli MCU

dr. Sy. Novisa Hesriyati

Nip. 19861125 201102 2 001

Catatan :

1. Berat Badan : 60 Kg
2. Tinggi Badan : 168 Cm
3. Golongan Darah : B