INDIKASI PASIEN KELUAR ICU

(Di isi oleh dokter)

Nama Pasien …………………………………………………………………………………….

Tgl Lahir ……………………………………………………………………………………

Nomer RM ……………………………………………………………………………………

Diagnosa Medis …………………………………………………………………………………...

DPJP …………………………………………………………………………………...

Pasien tersebut sudah diizinkan keluar ICU dan termasuk kriteria golongan paaien dengan prioritas :

I.......... II....... III.......

.
(Beri tanda √ pada kontak diatas)

Lebaksiu,……………………………..

Pukul : …………………………………..

Tanda tangan dan Nama Dokter

yang mengirim

(.......................................................)

Keterangan:

Golongan pasien prioritas I (satu)

I
Pasien bila kebutuhan untuk therapi intensif telah tidak adalagi, atau therapi telah gagaldan prognosis jangka
pendek jelek dengan kemungkinan kesembuhan atau manfaat dari therapi intensif kontinyu kecil.
Contoh: hal terahir adalah pasien dengan tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak berespon terhadap
pengelolaan agresif.

Golongan paien prioritas II (dua)

II
Pasien yang dikeluarkan dari ICU bila kemungkinan untuk mendadak memerlukan terapi intensif telah berkurang

Golongan pasien prioritas III (tiga)

III Pasien prioritas III dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk therapi intensif telah tidak ada lagi, tetapi mereka
mungkin dikeluarkan lebih dini bila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari therapi intensif kontinyu kecil.