Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0096U0221221P000091

0096U0221221P000091
FKTP : dr. Jessie Ariani(0096U022)

Kabupaten / Kota :
KAB. BENGKULU UTARA(0096)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS HANA CHARITAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : A. HAMID AKIP SAIP Umur : 66 Tahun : 22-Nov-1955

No. Kartu BPJS : 0000031140606 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Hypertensive heart disease with
(congestive) heart failure (I11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 December 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Dec-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 10:00 - 14:00

dr jessie arini
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Mar-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : A. HAMID AKIP SAIP

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)