SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :110 /DIRUT/SK/2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Lita Suci Ryanti
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan .dr. Lita Suci Ryanti .sebagai staf medis RSIA Mitra Husada sebagai
mana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018 perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr Lita Suci Ryanti sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Lita Suci Ryanti sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

Dana apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :111 /DIRUT/SK /2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Rina Kartika Sari
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. .Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan dr. Rina Kartika Sari.sebagai stafmedis RSIA Mitra Husada sebagai
mana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018 perihal:Permohonan
surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Rina Kartika Sari sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Rina Kartika Sari sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG )

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :112 /DIRUT/SK /2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Niluh Dwi Apriani
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan .dr. Niluh Dwi Apriani .sebagai staf medis RSIA Mitra Husada
sebagaimana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr Niluh Dwi Apriliani sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Niluh Dwi Apriliani

Sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir

danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :113 /DIRUT/SK /2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Federica Bounanni
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan dr. Federica Bounanni.sebagai staf medis RSIA Mitra Husada
sebagaimana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang Pemberlakuan Peraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Federica Bounanni sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Federica Bounanni sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :114 /DIRUT/SK/2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Farida Anggraeni
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan dr. Farida Anggraeni.sebagai staf medis RSIA Mitra Husada
sebagaimana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Farida Anggraeni sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Farida Anggraeni sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :115 /DIRUT/SK /2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Iva Nur Anisa
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan dr. Iva Nur Anisa.sebagai staf medis RSIA Mitra Husada
sebagaimana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Iva Nur Anisa sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Iva Nur Anisa sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :116 /DIRUT/SK /2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Dwi Purnomo Sidhi Msi, Med. SpA
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Saki tagar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan dr. Dwi Purnomo Sidhi ,Msi,Med, SpA.sebagai staf medis RSIA
Mitra Husada sebagaimana surta Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor :110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Dwi Purnomo Sidhi sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Dwi Purnomo Sidhi, Msi,

Med.SpA Sebagai dokter Spesialis Anak Rumah Sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :117 /DIRUT/SK /2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Oktavian Wardana. SpA
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan dr. Oktavian Wardana SpA.sebagai staf medis RSIA Mitra Husada
sebagaimana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Oktavian Wardana,SpA sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Oktavian Wardana

SpA Sebagai dokter Spesialis Anak Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :117 /DIRUT/SK /2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Masnunah, SpOG
DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinisan dr. Masnunah, SpOG sebagai staf medis RSIA Mitra Husada
sebagaimana surat Nomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor :110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Masnunah,SpOG sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Masnunah,SpOG

Sebagai dokter Spesialis Kandungan Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan

Klinis terlampir danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :27 Desember 2018
Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)