SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :110 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Lita Suci Ryanti

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

1. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisan .dr. Lita Suci Ryanti .sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada sebagaimanasuraNomor:
110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada drLita Suci Ryanti sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Lita Suci Ryanti sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :111 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Rina Kartika Sari

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

3. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisandr. Rina Kartika Sari.sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada sebagaimanasuraNomor:
110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
4. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Rina Kartika Sari sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Rina Kartika Sari sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :112 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Niluh Dwi Apriani

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

5. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisan .dr. Niluh Dwi Apriani .sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada
sebagaimanasuraNomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
6. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr Niluh Dwi Apriliani sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Niluh Dwi Apriliani

Sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir

danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :113 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Federica Bounanni

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

7. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisandr. Federica Bounanni.sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada sebagaimanasuraNomor:
110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
8. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Federica Bounanni sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Federica Bounanni sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :114 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Farida Anggraeni

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

9. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisandr. Farida Anggraeni.sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada sebagaimanasuraNomor:
110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
10. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Farida Anggraeni sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Farida Anggraeni sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :115 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Iva Nur Anisa

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

11. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisandr. Iva Nur Anisa.sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada sebagaimanasuraNomor:
110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
12. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Iva Nur Anisa sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Iva Nur Anisa sebagai

dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :116 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Dwi Purnomo Sidhi Msi, Med. SpA

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

13. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisandr. Dwi Purnomo Sidhi ,Msi,Med, SpA.sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada
sebagaimanasuraNomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
14. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Dwi Purnomo Sidhi sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Dwi Purnomo Sidhi, Msi,

Med.SpA Sebagai dokter Spesialis Anak Rumah Sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :117 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Oktavian Wardana. SpA

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

15. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisandr. Oktavian Wardana SpA.sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada
sebagaimanasuraNomor: 110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
16. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Oktavian Wardana,SpA sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Oktavian Wardana

SpA Sebagai dokter Spesialis Anak Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :117 /DIRUT/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Masnunah, SpOG

DIREKTUR RSIA MITRA HUSADA

MENIMBANG :

17. .SesuairekomendasidarKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSuratKeputusanPenugasanK
linisandr. Masnunah, SpOG sebagaistafmedis RSIA Mitra Husada sebagaimanasuraNomor:
110/DIRUT/SK/.tanggal 27 Desember 2018
perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokterUmum
18. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : : 110/DIRUT/SK/.tentang PemberlakuanPeraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Masnunah,SpOG sesuai dengan

Rincian wewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Masnunah,SpOG Sebagai

dokter Spesialis Kandungan Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sidoarjo

Pada tanggal :27 Desember 2018

Direktur RSIA Mitra Husada

(dr. Masnunah, SpOG)