Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN :

BUKTI PELAYANAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Puskesma : Jember Kidul

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Jember Kidul menerangkan bahwa :

Nama pasien :..........................................

No Kartu :..........................................

Alamat :..........................................

No. Telepon :..........................................

Telah mendapatkan tindakan *

o Rawat Inap
o Persalinan Normal / Persalinan dengan penyulit anak ke :..............
o Pembuatan Protesa Gigi

Pada tanggal :........................................s/d........................................

Peserta / Anggota keluarga Tenaga medis / Paramedis Mengetahui,


Pemberi Pelayanan Kepala Puskesmas
Jember Kidul

(........................................) ERNI SUGIANTI dr. Nur Falakhis Shoimah, MPH


NIP. 19801218 200701 2003 NIP. 19750911 200701 2 022

Keterangan : * pilih salah satu yg sesuai

Anda mungkin juga menyukai