Anda di halaman 1dari 2

Being excellent school that produces intelligent beings,

virtuous, creative, innovative, resourceful of science and technology,


based on faith and piety.

028/EL/09/2014
9th September 2014

Dear EL Grade-1 Parents,


Re: BIAS Campak

Sebagai bagian dari program sekolah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan yang bekerja
sama dengan PUSKESMAS Pondok Kacang. Kami perlu menginformasikan bahwa BIAS (Bulan
Imunisasi Anak Sekolah) akan dilakukan disekolah meliputi imunisasi Campak dan pemeriksaan
fisik dan gigi.
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Jumat, 12th September 2014


Waktu : 07.30 08.30am
Tempat : UKS Sekolah

Mohon mengisi form yang kami lampirkan di bawah ini.

Semoga informasi ini bermanfaat. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Yours sincerely,

Sofiandi
Principal

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR KESEDIAAN IMUNISASI

Nama Siswa : ___________________________


Kelas : ___________________________
Nama Orang Tua : ___________________________
Saya mengizinkan putra/ putri saya di imunisasi:
Setuju
Tidak Setuju

*Mohon menyerahkan formulir ini sebelum hari Rabu, 11 September 2014


_____________2014

Orang Tua/ Wali


STATUS IMUNISASI ANAK

Identitas Orang Tua/ Wali Murid:


Nama :
Umur :
Alamat :
Identitas Siswa
Nama :
Umur :
Alamat :
1. Apakah anak anda sudah diimunisasi lengkap saat bayi (sampai imunisasi campak)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak anda pernah diimunisasi ulang?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, apakah jenis imunisasinya?
Dan dimanakah tempatnya?
Pondok Aren, .. September 2014

_____________________
Orang Tua/ Wali Murid

STATUS IMUNISASI ANAK

Identitas Orang Tua/ Wali Murid:


Nama :
Umur :
Alamat :
Identitas Siswa
Nama :
Umur :
Alamat :
4. Apakah anak anda sudah diimunisasi lengkap saat bayi (sampai imunisasi campak)?
b. Ya b. Tidak
5. Apakah anak anda pernah diimunisasi ulang?
b. Ya b. Tidak
6. Jika ya, apakah jenis imunisasinya?
Dan dimanakah tempatnya?
Pondok Aren, .. September 2014

_____________________
Orang Tua/ Wali Murid