SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KD)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. E
b. Umur : 2 tahun
c. Jenis Kelamin :L
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Alamat : Sumbersari ,Srono
g. Pekerjaan : -
h. Nomor Register : 310206
i. Tanggal MRS : 27 Juli 2019 pukul 01.30 WIB
j. Tanggal Pengkajian : 29 juli 2019 pukul 15.00 WIB
k. Diagnosa Medis : Global developmental delay (Down sindrom)
dengan bronkopneumoni dan GE

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn B
b. Umur : 50 tahun
c. Jenis Kelamin : L
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Pendidikan : SD
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
i. Alamat : Sumbersari ,Srono

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Ibu klien mengatakan An.E demam ,batuk dan pilek .

b. Keluhan saat Pengkajian

Ibu klien mengatakan An.E batuk berdahak dan panas naik turun .
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien sakit batuk ,pilek dan demam 3 hari
yang lalu dan dibawa ke RSUD Genteng masuk melalui IGD pada
tanggal 27 Juli 2019 pukul 01.30 di IGD An. E mendapatkan terapi inf
kaen 3b 15 tpm ,paracetamol drop 3x 0,5 cc, Ambroxol drop 3x 0,2 cc
kemudian An. E dipindahkan ke ruang perawatan anak pada tanggal
27 juli 2019 pukul 03.30 diruang perawatan anak An. E mendapatkan
terapi inf kaen 3b 15 tpm inj cefotaxim 3x150 mg ,paracetamol 3x 0,5
cc drop Ambroxol drop 3x 0,2 cc saat dilakukan pengkajian ibu An,E
mengatakan anaknya batuk berdahak dan panas naik turun
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu klien mengatakan An.E pernah dirawat di RSUD gentenf dengan
keluhan yang sama .
5. Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan An.E
ti………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..……………..
………………………………………………………………………………….….
…………………………………….
b. Aspek Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..……………..…………………………………………………………

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..……………..
………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………

2). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………

b). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………

b). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……
c. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………………
……

2). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….……
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
….

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….

2). Hidung
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

3). Telinga
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

4). Mata
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

6). Leher dan Tenggorokan

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

(4). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

(4). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(b). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
 10). Genetalia dan Anus
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

11). Pemeriksaan Neurologi

………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang
………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………

9. Penatalaksanaan
………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………

11. Genogram

Banyuwangi, , ………….. 20…..

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX