SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah benar-benar orang tua/wali dari :

Nama : ……………………………….

NISN : ……………………………….

Kelas : ……………………………….

Menyetujui / tidak Menyetujui *) Mengikuti Kegiatan Perpisahan Sekolah Kelas VI yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 09 Mei 2018.

Tempat : Pantai Lemo, Luwu Timur

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat.

Terpedo Jaya, ……. Mei 2018

Orang Tua Murid,

…………………………………

*) Coret “Tidak Menyetujui” Apabila Bapak/Ibu menyetujui siswa untuk mengikuti kegiatan
tersebut, dan coret “Menyetujui” Apabila Bapak/Ibu tidak menyetujui siswa untuk tidak
mengikuti kegiatan