SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Jabatan : Ketua Komite Sekolah

Alamat :

Berdasarkan hasil kesepakatan dengan orang tua murid PAUD/TK/SD/SMP/SMA/RA/

MI/MTs/MA*) ………………………………………..……………..**), menyatakan bahwa kami
mengizinkan untuk mengunggah video kegiatan “Sehari Belajar di luar Kelas”
pada tanggal 7 November 2019 yang di dalamnya terdapat gambar anak-anak kami.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

……………., ……………………2019

Mengetahui,

Kepala Sekolah ………… Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………..... …………………………….

Catatan:

1. Untuk pra sekolah PAUD/TK/RA diwakili oleh perwakilan orang tua

2. *) Coret yang tidak perlu
3. **) Diisi dengan nama satuan pendidikan