KOMANDO RESIMEN MAHASISWA SURYANATA

SATUAN 619/STIPER AMUNTAI TAHUN 2022

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
3. Agama/Bangsa/Suku : …………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin/Gol. Darah : …………………………………………………………….
5. Kawin/Belum Kawin : …………………………………………………………….
6. Alamat Sekarang : …………………………………………………………….
............................................................................................
7. Perti/Fak/Jur : ……………………………………………………………..
8. Semester : …………………………………………………………….
9. NPM/NIMKO : …………………………………………………………….
10. Nama Orangtua/Wali : …………………………………………………………….
11. Alamat Orangtua/Wali : …………………………………………………………….
............................................................................................

12 . Hobi/Kegemaran : …………………………………………………………….

a. Cabang Olahraga : …………………………………………………………….

b. Cabang Kesenian : …………………………………………………………….
c. Lain-lain : …………………………………………………………….

13. Tujuan Masuk Menwa : …………………………………………………………….

............................................................................................

14. Penyakit Yang Di Derita : ............................................................................................

15. Tinggi/Berat Badan : …………………………………………………………….

16. Nomor HP/WA : …………………………………………………………….

, September 2022
Yang Mendaftarkan Diri

Foto

3x4
(……………………………)
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA SURYANATA
SATUAN 619/STIPER AMUNTAI TAHUN 2022
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Telepon :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin bagi anak kami :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Perguruan Tinggi :
Alamat Sekarang :

Dengan ini kami selaku orang tua/wali memberikan izin sepenuhnya kepada anak kami untuk
mengikuti segala kegiatan Resimen Mahasiswa Suryanata Satuan 619 STIPER Amuntai. Baik itu
kegiatan Pembekalan Latihan Dasar Militer (BEKLATSARMIL), Pendidikan Dasar (DIKSAR)
maupun Pendidikan Provost (DIKPROV).

Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

, September 2022
Orang Tua/Wali

………………….
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA SURYANATA
SATUAN 619/STIPER AMUNTAI TAHUN 2022
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NPM :
Perguruan Tinggi :
Jurusan/Fakultas :

Alamat Sekarang :

No. Telp/WA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti segala kegiatan Resimen Mahasiswa
Suryanata Satuan 619 STIPER Amuntai. Baik itu kegiatan Pembekalan Latihan Dasar Militer
(BEKLATSARMIL), Pendidikan Dasar (DIKSAR) maupun Pendidikan Provost (DIKPROV).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.

*Catatan : Materai 10.000*

, September 2022
Mengetahui,

……………
PAS FOTO UKURAN 4x6