NOMOR

PENDAFTA
FORMULIR PENDAFTARAN
RAN CALON MAHASISWA BARU
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN ILMU
PENDIDIKAN PAMANE TALINO
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

DATA CALON MAHASISWA

 Pilihan I Jurusan Pendidikan ............................................

 Pilihan II Jurusan Pendidikan ……………………………

 Nama Lengkap
 Tempat, Tanggal Lahir
 Jenis Kelamin
 Agama
 Asal SMA/SMK/MA
 Jurusan/Tahun Lulus
 Alamat Asal Lengkap
 Nomor Handphone
 Alamat FB/twitter/Instagram

DATA ORANG TUA / WALI

1. Ayah/Wali :
 Nama Lengkap Orang Tua
2. Ibu/wali :

 Alamat Lengkap
 Telp. Rumah / HandPhone
1. Ayah/wali :
 Pekerjaan
2. Ibu/wali :

 Pendapatan rata-rata per bulan Rp. ..........................................

Darimana anda mengetahui PMB STKIP Pamane Talino :

Sosialisasi ke sekolah Guru sekolah Teman
Orang Tua/Keluarga Mahasiswa STKIP
Brosur dan Poster PMB

Ngabang, ........……………………. 20…

Ketua Panitia PMB STKIP Pamane Talino Calon Mahasiswa Baru,

(Antonius Setyawan, M. Hum) ( ………………………

Paraf )
Pas foto
Petugas
/ ACC
3x4