Anda di halaman 1dari 28

9420040011000100

REPUBLIK INDONESIA

SENSUS PENDUDUK 2020


DAFTAR PENDUDUK PADA LINGKUNGAN TERKECIL (SLS)
RAHASIA SP2020-DP2
I. PENGENALAN TEMPAT

101. Provinsi PAPUA 9 4 REKAP HASIL PEMERIKSAAN DAN VERIFIKASI LAPANGAN


107. a. Jumlah Penduduk yang ada, alamat KTP/KK di SLS/non SLS ini
102. Kabupaten/Kota *) KEEROM 2 0 Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (10) Halaman Terakhir

b. Jumlah Penduduk yang ada, tetapi alamat KTP/KK tidak di SLS/non SLS
103. Kecamatan ARSO 0 4 0 ini Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (11) Halaman Terakhir

ARSO KOTA c. Jumlah Penduduk yang sudah tidak ada di SLS/non SLS ini
104. Desa/Kelurahan *) 0 1 1
Petunjuk : Salin dari Blok IV.A Baris c Kolom (11) Halaman Terakhir

105. Nama SLS/Non SLS RT 001 RW 001 Nama SLS / Non SLS di
d. Jumlah Penduduk yang meninggal
lapangan : Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (12) Halaman Terakhir

108. a. Jumlah Penduduk laki-laki


Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (13) Halaman Terakhir
106. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 0 0
b. Jumlah Penduduk perempuan
Nomor urut keluarga terbesar : 84 Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (14) Halaman Terakhir

II. KETERANGAN PETUGAS


Petugas Sensus (PS) Koordinator Sensus Kecamatan (Koseka) Ketua / Pengurus SLS
Nama Tanggal Pendataan Tanggal Pemeriksaan
Kode PS Tanda Tangan Nama Kode Koseka Tanda Tangan Nama Tanda Tangan
(DD/MM) (DD/MM)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

/ /

III. CATATAN
PETUNJUK PENGISIAN

Kolom (1) s.d Kolom (8) & Isi di salah s atu kolom nya sa ja.
Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP2. Kolom (5) dan Kolom (6) Jika memiliki e-KTP/NIK, beri tanda centang ( ) pad a kolom (5). Jika tidak memiliki, beri tanda
Kolom (13) s.d Kolom (14)
centang ( ) pad a kol (6).

Kolom (7) Jika memiliki e-KTP/NIK, isika n n omornya pada kolom in i.


Isia n b erdasarkan pemer iksaan bersama Ketua/Pen gurus SLS. Ber i tand a centang ( ) HANYA DI
SAL AH SA TU ko lomnya saja. Isikan status h ubung an setiap ang gota kelu arga te rhadap kepal a kelua rga (BUKAN
1. Ber i tanda centang ( ) di kolom (9) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini dan al ama t di KODENYA). Pilih annya adalah:
KTP/KK SLS/non SL S in i. Kolom (8)
2. Ber i tanda centang ( ) di kolom (10) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini, teta pi a lamat
di KTP/KK BUKAN SLS/Non SLS ini.
3. Ber i tanda centang ( ) di kolom (11) jika pendu duk tersebut TIDAK ADA d i SL S i ni d an cor et
tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14). Kolom (9) Isikan alamat lengkap.
Kolom (9) s.d Kolom (12) 4. Ber i tanda centang ( ) di kolom (12) jika pendu duk tersebut sud ah ME NINGGAL da n coret
tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14). Kolom (10) dan Kolom (11) Tata cara pen gisian sama den gan ko lom (9) dan (10) di Blok IV.A.
5. Jika ada pendu duk yang tidak d ike nal/tidak di ketahu i keber adaan nya ole h K etu a/Pen gurus
SLS, beri kode bintang (*) pad a kolom (5).
Hanya te risi un tuk pend uduk yan g sud ah meningg al berda sarkan pe me riksaa n d aftar SP 202 0-
Kolom (12) DPD (DP Desa). Ber i ta nda centang ( ) pad a kolom (12), kemudian isik an inform asi kema tian
pad a B lok V Daftar Pen duduk Me ningga l.
Isi di salah s atu kolom nya sa ja.
Kolom (13) dan Kolom (14)
Jika laki-laki cen tan g ( ) di kolom (13), jika perempua n centang ( ) pad a kolom (14).

Kolom (15) Tata cara pen gisian sama den gan kolom (15) Blok IV.A.

1. Tentukan rumah pertama yang terletak d i uj ung barat daya S LS, atau di pojok kiri bawah
Peta SP202 0-WS, jika tida k memungkinkan se su aika n d engan kondisi di lapang an.
Kolom (15) 2. Ber i tanda titik se sua i po sisi rumah te rse but pa da P eta SP 202 0-WS dan beri nomor urut 1. Informasi ini diperoleh da ri Blok IV.A dan IV.C k olom (12).
3. Identifikasi sia pa pengh uninya dan ca ri n amanya d i Dafta r S P202 0-DP2, lalu salin nomor urut Jika ketua/pengurus SLS tidak m emiliki inf ormas i kema tia n, mak a P etuga s S ens us me lak uk an konfirmas i ke anggota kelua rga
di peta ke kolom (15) nomor uru t bangu nan.
4. Lan jutkan ke rumah seb elahnya dan ber i no mo r ur ut 2,3, dan seterusnya. Kolom (2) Sali n nomor urut ke luarga ber dasarkan info rma si di Blok IV.A atau IV.C kolom (1).

Sali n nomor urut a nggota kelu arga b erdasarkan informasi di B lok IV .A kolom (4) atau B lok IV.C
Kolom (3) kolom (3).

Sali n nama pendu duk mening gal b erdasarkan info rmasi pada Blok IV.A kolom (5) atau B lok IV.C
Pada kolom (8) s.d (14), jika kotak terisi blok hitam, maka tidak perlu dikonfirmasi. Kolom (4)
kolom (4).

Kolom (1) s.d Kolom (7) Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP2. Isikan bulan dala m dua angka dan tahu n de ngan empat ang ka pada kota k yan g di sed iaka n.
Kolom (5) dan Kolom (6) Contoh: jika mening gal bu lan Sep tembe r ta hun 201 9, maka isika n 09 pad a ko tak bu lan dan
201 9 pad a kota tah un.
Kolom (8) dan Kolom (9) Pilih salah satu d an beri tan da cen tan g p ada ko lom (8) atau (9) sesuai hasil konfirmasi.

Isik an sta tus k epe milikan akta kem atian ya ng diterbitka n ole h Dinas Dukcapil atau surat
Kolom (10) s.d Kolom (12) Isikan tangga l, bula n d an tah un lahir se sua i h asil konfirmasi. kem atian dari RT/RW/kelurahan/rum ah sak it.
Kolom (7) dan Kolom (8) Jika memiliki akta/surat kematia n isikan tanda ce nta ng ( ) pad a kolom (7) (Ya). Jika tid ak
memiliki, isika n tand a centang ( ) pad a kolom (8) (Tidak).
Kolom (13) Isikan NIK sesuai hasil kon firmasi.

Jika NIK tidak ter isi, kode pada kolom (14) sesuai alasan:
Kolom (14)
1. Dokumen hilang/rusak; 2. Belu m/tidak pu nya K K/KTP; 3. KK atau KTP ada di tempa t lain.
1. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.A pada kolom (9) s.d (14)
a. Jumlah tanda centang ( ) yang ada di halaman tersebut.
pada halaman ini 2. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.C pad a kolom (10) s.d (14)
yang ada di halaman tersebut.

Isikan nomor urut keluarg a pada bar is Ke pala Kelu arga melan jutkan no mor urut te rakhir pada B lok b. Jumlah tanda centang ( ) 1. Sali n ju mla h tand a centang ( ) dari ha laman seb elumnya (ambil dari bar is c ha laman
Kolom (1) IV.A. pada halaman sebelu mnya).
sebelumnya (baris c 2. Jika ha laman terseb ut merupa kan ha laman pertama maka isian di b aris b ini ada lah 0 untuk
Kolom (2) halaman sebelumnya) semua kol om.

Kolom (3) 1. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (9) s.d (14) pad a
c. Jumlah tanda centang ( ) blok IV.A. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
sampai halaman ini (a+b) 2. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (10) s.d (14) pad a
Kolom (4) blok IV.C. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

9171051805100021 91710504********03 3 HARMIDON PAINTU FAMILI LAIN GANG KAIROS BLOK B Sudah, pindah ü
NO.84 keluar

9171020301120011 91710251********04 6 FEBRIYANI ABODA ANAK JL. RAYA KEEROM Sudah, tinggal di ü
SLS ini

9111020701080097 91110262********01 6 SUMANTI ISTRI JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


SLS ini

91110262********01 7 SUMANTI ISTRI JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


SLS ini

91110262********01 8 SUMANTI ISTRI JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


SLS ini

91110262********01 9 SUMANTI ISTRI JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


SLS ini

91110262********01 10 SUMANTI ISTRI JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


SLS ini

91110241********04 21 ARUM WIDIA ANAK JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


NINGRUM SLS ini

91110241********04 22 ARUM WIDIA ANAK JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


NINGRUM SLS ini

91110241********04 23 ARUM WIDIA ANAK JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


NINGRUM SLS ini

91110241********04 24 ARUM WIDIA ANAK JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


NINGRUM SLS ini

91110241********04 25 ARUM WIDIA ANAK JL. PATIMURA NO. 48 Sudah, tinggal di ü


NINGRUM SLS ini
A 1 9111022709180011 91110265********01 1 AGNES TUAMIS KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü

A 2 9111021802190007 91110218********01 1 AGUSTINUS KYAWOT KEPALA KEL. KAMPUNG KWIMI Belum SP Online ü

91110247********01 2 MODESTA KWIMI ISTRI KAMPUNG KWIMI Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 1 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

2 9111021802190007 91110212********03 3 ROY MARTHEN ANAK KAMPUNG KWIMI Belum SP Online ü


KYAWOT
A 3 9111022905090003 91110209********02 1 AMBROSIUS TAFOR KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110260********03 2 ANASTASIA TUAMIS ISTRI ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110249********01 3 ALKONDA ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


BERNADETHA TAFOR

91110257********01 4 YUBELINA D TAFOR ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110246********01 5 REFINA YULIANA ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR

91110255********04 6 DIDIMA TAFOR ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110250********01 7 YUSTINA ASEMINA ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR

91110220********01 8 TOMAS F. MEHO CUCU ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110242********01 9 AMELIA H. MEHO CUCU ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110204********01 10 YULIUS AMKWAT CUCU ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR
A 4 9111022604190007 91710221********03 1 AMIRULLAH KEPALA KEL. JL. GARUDA - ARSO II Belum SP Online ü

91710259********04 2 ENDANG FARIDA ISTRI JL. GARUDA - ARSO II Belum SP Online ü


JUMIATI
A 5 9111022710150003 91110218********02 1 ANDI HARYANTO KEPALA KEL. KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü
KOTA

14050312********05 2 SIGIT HARYANTO FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü
KOTA
A 6 9111022009170006 91110211********01 1 ANTONIUS MOYAO KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110252********05 2 LODOWINA MARTHA ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 2 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

A 7 8203052304083391 82030528********01 1 ANTONIUS SUBANG KEPALA KEL. JL.BATU KOTA Sudah, tinggal di ü
SLS ini
A 8 9111021001080159 91110206********04 1 ANWAR S. KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN, ARSO Belum SP Online ü
KOTA

91110229********04 2 ARWIN ANWAR ANAK JL. TRANS IRIAN, ARSO Belum SP Online ü
KOTA

91110216********03 3 AGUSTIAWAN FAMILI LAIN JL. TRANS IRIAN, ARSO Belum SP Online ü
RIVALDY KOTA
A 9 9111022711150008 91110201********01 1 ARIUS DEREK. KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOWYAGIR

91110243********02 2 RUTH WABDARON ISTRI ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110257********01 3 DINA AUSTIN ELISEBIA ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


NOWYAGIR

91110209********01 4 RIKO NOWYAGIR ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110222********01 5 YAMERRAWI ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


MARYATIH NOWYAGIR
B 10 9111021101080119 91110229********01 1 BERNADUS GIRYAR KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110257********01 2 MARTINA ITUNGGIR ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110212********03 3 SAKEUS GIRYAR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110268********01 4 ANCELMA ESTER ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


GIRYAR

91110249********01 5 KETERINA ITUNGKIR FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

B 11 9111020910090001 91110204********01 1 BILLY ADOLOF KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NAUYAGIR

91110252********01 2 MARTA BOROTIAN ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 3 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

11 9111020910090001 91110268********01 3 FRANSISKA YASINTA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NAUYAGIR

91110217********02 4 ALBERTO ROMARIAO ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


NAUYAGIR

91110208********01 5 ADRIAN JULLIO ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


NAUYAGIR

91110229********02 6 APSALON DION ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


PLATIN NAUYAGIR
D 12 9111020605150006 91110220********01 1 DANIAL JIGIPARI KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110241********14 2 NAOMI NAUYAGIR ISTRI ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110208********02 3 KALISTUS JIGIPARI ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

D 13 9111020803180008 91110217********01 1 DEMAS G DEDA KEPALA KEL. KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü

91110243********01 2 ORIETE ALFONSINA ISTRI KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü


SAROI, S.TH

91110228********02 3 RICHARD JHOZUA ANAK KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü


DEDA

91110224********01 4 DEMIANUS FRITS ANAK KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü


GINUNI

91110270********03 5 SELVI YULMINSA ANAK KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü


GINUNI

91110209********05 6 JULYVER SAWERI FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü

91110217********01 7 IMANUEL A LEXANDER FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
FELLE

91110257********02 8 MEIKE FERDERIKHA FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
DEDA
D 14 9111020906090004 91110201********04 1 DEMIANUS NOUYAGIR KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 4 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

14 9111020906090004 91110255********01 2 ELISABET GIRBES ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110227********02 3 NETANIUS NOWYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110265********01 4 WIHELMINA K. ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


NOWYAGIR

91110250********03 5 LEVINCE NOWYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110230********02 6 PAUL NOWYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110230********01 7 PAUL YAFET SION ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOUYAGER

91110213********04 8 SELSIUS NOWYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110270********02 9 DORLINCE NOWYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

D 15 9111021603160001 91110229********02 1 DEMIANUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
THARSISUS ROY
BOROTIAN

91110247********02 2 YOHANA FELISTA ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

91110208********03 3 ARJUNA ALFARO ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


HENDRIK . BOROTIAN

91110243********01 4 MADONA MALIA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


COLETA ,BOROTIAN

91110243********02 5 GADASTHA ANTONIA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


SAFINA . BOROTIAN
D 16 9111022709170006 91110205********01 1 DORTEUS TUAMIS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSOKOTA Belum SP Online ü

91110227********01 2 CHANELO TUAMIS ANAK KAMPUNG ARSOKOTA Belum SP Online ü

91110255********01 3 MARSELINA.I..W. ANAK KAMPUNG ARSOKOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 5 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

E 17 9111020411150003 91110205********04 1 EDISON EWIS KEPALA KEL. KAMPUNG SAWA BUM Belum SP Online ü
DISTRIK ARSO KOTA
E 18 9111021606170001 91110267********01 1 ESTER HANASBEY KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110201********02 2 EBIT KEIS RONALDO ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAFOR
E 19 9111021208090004 91110269********01 1 EVA GIRBES KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110251********01 2 SUSINA YEWORTAB ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


NANGGUAR

91110206********01 3 SAFIOLA BOROTIAN ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110212********01 4 YOSAFAT NANGGUAR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

F 20 9111020411150002 91110202********03 1 FENCIUS BONG KEPALA KEL. KAMPUNG SAWA BUM Belum SP Online ü
DISTRIK ARSO KOTA
F 21 9111021210180001 91710165********03 1 FENY JULIANA KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
MABRUARU
F 22 9111021701190002 91110224********05 1 FERDINANA KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOWYAGIR
F 23 9111021402120009 91110211********02 1 FERDINAND KEPALA KEL. JL. J. FRANKEMOLEN - Belum SP Online ü
BONAVENTURA ARSO KOTA
TUAMIS

91110263********01 2 FARIDA SOKOY ISTRI JL. J. FRANKEMOLEN - Belum SP Online ü


ARSO KOTA

91110226********02 3 FIDELIS YAN TUAMIS ANAK JL. J. FRANKEMOLEN - Belum SP Online ü


ARSO KOTA
F 24 9111021105150001 91110205********04 1 FIDELIS MAT KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110263********02 2 EMA LOBYA ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 6 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

24 9111021105150001 91110245********02 3 YOHANA JISHELAURA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NUHUNG

91110268********01 4 GENOFEVA ANGRAINI ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


MAT
F 25 9111022111080020 91110202********03 1 FINSEN NOWYAGIR KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110248********01 2 ENEKE GIRBES ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110230********01 3 BRUNO NOUYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110267********01 4 SARLOTA NAUYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110214********01 5 RIKARDUS NOUYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110226********01 6 SEM BIL NOUYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110202********03 7 ALVA BEWA MACXIN ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOWYAGIR

91110242********03 8 FERONIKA YOLA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


NAOWYAGIR

91110208********04 9 ROBINUS SION ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


NOWYAGIR

91110261********02 10 NOFALIA NOUYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

F 26 9111023003150010 91110201********27 1 FRANSISCUS TAFOR KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110245********05 2 KLEMENTINA ISTRI KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü


NAUYAGIR

91110248********02 3 ANNA SUSANA TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110228********01 4 GERADUS W. TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110220********02 5 ENGELBERTUS TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 7 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

26 9111023003150010 91110245********02 6 ADOLVINA G. TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110202********04 7 FRIDOLINUS TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110255********05 8 DOMINIKA TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110201********34 9 YOHANIS P. TAFOR FAMILI LAIN KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

F 27 9111020611170004 91110213********07 1 FRENGKI BOROTIAN KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110268********01 2 VERO ROSITA TUAMIS ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110250********01 3 ARABIA SINTIA PRAYS ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
BOROTIAN

91110243********02 4 MOANA KATALIA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


YUWEIN BOROTIAN
G 28 9111021709150002 91110218********02 1 GIOVANO GLORY ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
ANTONIO INHUAR
DOFON
G 29 9111020802170003 53041529********03 1 GRISTON BRIA KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

53041550********02 2 YANUARITA LURUK ISTRI ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110242********01 3 AGNES POREZHA ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


RISRIANI BRIA

53041501********01 4 EGIDIUS NAHAK FAMILI LAIN ARSO KOTA Belum SP Online ü

H 30 9111021706100002 91110224********02 1 HANS PITER SUMEL KEPALA KEL. JL. FRANGKENMOLEN- Belum SP Online ü
ARSO KOTA

91110252********05 2 ABIGAEL MARWERI ISTRI JL. FRANGKENMOLEN- Belum SP Online ü


ARSO KOTA

91110223********01 3 PETRUS DANIEL ANAK JL. FRANGKENMOLEN- Belum SP Online ü


RANDO SUMEL ARSO KOTA

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 8 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

30 9111021706100002 91110270********01 4 TRESA MEILAN ANAK JL. FRANGKENMOLEN- Belum SP Online ü


PAULINA SUMEL ARSO KOTA
H 31 9111021001080111 91110219********01 1 HENDRA PURWITA, ST KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110248********03 2 HENNY NINGTYAS ISTRI JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü


WALUYOJATI

91110241********01 3 DINDA TYARA KYEZHA ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110263********01 4 RISTYA REYNANDA ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü


KYEZHA

91110242********01 5 ASHADIYA NAYYARA ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü


KYEZHA

91110213********01 6 ANDRI AHMAD YUSUF, FAMILI LAIN JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü
ST
H 32 9111022901100008 91110205********02 1 HENDRIKUS TAIGAT KEPALA KEL. KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110245********01 2 NORBERTA TUAMIS ISTRI KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110251********02 3 BILDA BERNIKE ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAIGET

91110209********02 4 ESAU S TAIGAT ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110212********01 5 ISRAEL. P. TAIGET ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110264********01 6 BILDA. B. TAIGAT ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110217********01 7 SEPTIANIUS TAIGET ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110257********01 8 OHINCE Y TAIGAT ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110252********01 9 ISRAELA PANDORA ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAIGET

91110258********03 10 SMESINA P TAIGAT ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 9 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

I 33 9111022604190010 91710128********06 1 IKSAN KEPALA KEL. JL. TRANS ARSO KOTA Belum SP Online ü

I 34 9111021902190007 91110247********05 1 IDA NGUTRA KEPALA KEL. DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110210********02 2 MARKUS KRISTIAN ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü


PIPISO

91110261********02 3 YUNICE TUAMIS ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110218********02 4 JEFRI JONATAN ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

91110204********01 5 MAX ZET RIFALDO ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü
TUAMIS

91110259********01 6 ARBIKE P. SANIA. ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

91110204********02 7 ZET MAX RIFAL ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü
TUAMIS

91110217********03 8 CHARLES HENRICH ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

91110241********37 9 YUNICE BARIAS FAMILI LAIN DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü

I 35 9111020702190005 91090955********02 1 ILA SUNDAWATI KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

I 36 9111021201080009 91110205********01 1 IMAM GHOZALI KEPALA KEL. ASRAMA POLSEK ARSO Belum SP Online ü

91110263********02 2 DARMAYANTI ISTRI ASRAMA POLSEK ARSO Belum SP Online ü

91110207********01 3 WIRA JAYA ANAK ASRAMA POLSEK ARSO Belum SP Online ü


RAMADHAN

91110267********01 4 AISYAH CAHYA DEWI ANAK ASRAMA POLSEK ARSO Belum SP Online ü

I 37 9111020709150001 91110209********01 1 ISRAEL NISA RICKO KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KARAY

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 10 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

37 9111020709150001 91110225********01 2 ALDO LUKSANDRE FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KARAY

91110261********01 3 BERNITA LIANA KARAY FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110215********01 4 VICTOR MARSELINO FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KARAY
J 38 9111020509110003 91110206********02 1 JECKI AURELIUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAFOR

91110242********04 2 DINA MARIANA GIAY ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110201********04 3 SEGGY KUBEKNAT ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR

91110211********01 4 RAYMON STEFEN ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


KASEL TAFOR

91110221********01 5 SILSPESTER TOBIA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR

91110263********01 6 AZELLIN KARMELIA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR
J 39 9111021501090004 91110225********01 1 JELLAM KEPALA KEL. JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, tinggal di ü
TAMPUBOLON KOTA SLS ini

91110250********01 2 ROSMAULI SIHOTANG ISTRI JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, tinggal di ü


KOTA SLS ini

91110254********02 3 VICI CHRISTIN ANAK JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, tinggal di ü


TAMPUBOLON KOTA SLS ini

91110227********02 4 DANTO DE LANDROS ANAK JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, tinggal di ü


TAMPUBOLON KOTA SLS ini

91110253********03 5 NEHEMIA INDESTI ANAK JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, tinggal di ü


TAMPUBOLON KOTA SLS ini

91710108********01 6 RIO PARMONANGAN JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, perlu data


TAMPUBOLON KOTA ulang

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 11 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

39 9111021501090004 91710527********01 7 SAHALA MORLAND JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, perlu data
INFANTRI KOTA ulang
TAMPUBOLON
J 40 9111022504190010 91030156********01 1 JOANE JENIE ANSAKA KEPALA KEL. JL. TRANS - ARSO KOTA Belum SP Online ü

K 41 9111020210170005 91110210********01 1 KAREL ROBERT MAY KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110269********01 2 RASYA GAUDIA ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


FARISTHA D. MAY
K 42 9111020810140010 91110201********08 1 KARLES YOSUA KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAFOR

91110266********02 2 HERNOVITA SISILIA ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


IGIMU

91110255********03 3 MEY MELISA TAFOR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110208********01 4 GREGORIUS ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


WILLIBRODUS TAFOR

91110247********01 5 SEPTINA ITHALIA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR
K 43 9111021808170004 91110266********01 1 KASMINI KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN NO.20 Belum SP Online ü
ARSO KOTA
K 44 9111021707170004 91710502********04 1 KORNELIUS DJUMA KEPALA KEL. KAMP. BYO BYOSI Belum SP Online ü

91710557********02 2 FITRI NURHAYANI ISTRI KAMP. BYO BYOSI Belum SP Online ü


HUNOUW

91710514********01 3 ORLANDO LIONELSKY ANAK KAMP. BYO BYOSI Belum SP Online ü


DJUMA

91710503********03 4 NALDO ADRIAN ANAK KAMP. BYO BYOSI Belum SP Online ü


THOMAS DJUMA

91110243********01 5 ALENKA NONALIZA ANAK KAMP. BYO BYOSI Belum SP Online ü


DJUMA

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 12 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

L 45 9111020305110001 91110201********19 1 LA DASIMU KEPALA KEL. KOMPLEX SMP NEGERI 1 Belum SP Online ü
ARSO
L 46 9111022711150011 91110201********04 1 LASARUS S. TAIGET KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110266********03 2 YASRAKUR EVINCE ISTRI ARSO KOTA Belum SP Online ü


BOROTIAN

91110205********02 3 DOH SELIO SERVES ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAIGET

91110202********02 4 DIO STREFES GALIO ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAIGET

91110204********02 5 RISKI DIVENTUS ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


ALPIUS TAIGET

91110206********01 6 RISKI JUFENTUS ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


AIBAWAP TAIGET
L 47 9111023009150002 91110204********02 1 LUKAS KOSME KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NANGGUAR

91110268********03 2 MARIA ELISABET ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


NAUYAGIR

91110217********03 3 CHINOEL IBRANI ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


DIEGO NANGGUAR
M 48 9111020406180020 91110257********01 1 MARIA MAKDA ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
WIHYAWARI

91110261********01 2 YOSOPINA MELANESIA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS
M 49 9111022311090003 91110225********01 1 MARTINUS GIRBES KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110201********49 2 BERNARD GIRBES FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110225********03 3 FALENTINO GIRBES FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110245********04 4 YOHANA TUAMIS FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 13 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

M 50 9111020803180009 91110201********04 1 MEYLAN STEVENSON KEPALA KEL. KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
KMUR

91110265********01 2 KALVIANA M. GINUNI ISTRI KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü

91110263********01 3 ALISIA NATNALIA ANAK KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü


KMUR
M 51 9111022908170010 91110412********01 1 MUSA KAWENA KEPALA KEL. KAMPUNG BYO-BYOSI Belum SP Online ü

91110266********01 2 ENGGE LINA BAGI ISTRI KAMPUNG BYO-BYOSI Belum SP Online ü

91110244********02 3 SISILIA UTARI FLORITA ANAK KAMPUNG BYO-BYOSI Belum SP Online ü


KAWENA
N 52 9111020403090011 91110227********01 1 NAHOR SIBIAR KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110260********02 2 SUZANA IMELDA YOKU ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110219********01 3 PETRUS SIBIAR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110213********01 4 YAN SIBIAR ORANG TUA KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

N 53 9111022308080002 91110201********32 1 NORBERTUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
BOROTIAN

91110223********02 2 ALWIN YERUSALEM ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


URYAGIR

91110230********01 3 BONIFASIUS YETIDAR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


URYAGER

91110216********04 4 SALFIYUS BABEYEM ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


URYAGIR
N 54 9111021810180001 91710261********03 1 NOVALISA HANNA KEPALA KEL. ARSO KEEROM Belum SP Online ü
FENIKE MUNUA
P 55 9111021501080103 91110206********01 1 PELIPUS YUMAME KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 14 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

55 9111021501080103 91110245********02 2 SUSINA NAUYAGIR ISTRI ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110227********01 3 FERNANDES ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


S.YUMAME

91110265********01 4 ROSALINA AWI ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110268********01 5 LINDA EVOT ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


MARTINCE YUMAME

91110204********01 6 ISAK VINSENCEUIS ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


YUMAME

91110205********01 7 JEFRI YUMAME ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

P 56 9111020102100003 91110201********35 1 PIUS BOROTIAN KEPALA KEL. KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110249********04 2 FLORA GIRBES ISTRI KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110220********02 3 JOHN MARTEN ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü


BOROTIAN

91110265********02 4 FEBRIAN STENLI ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü


BOROTIAN

91110203********01 5 DANIEL. J. BOROTIAN ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110268********01 6 ODILIA .G.M. ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü


BOROTIAN

91110230********02 7 NATALIUS BOROTIAN ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110269********01 8 SARAHVIA IRENE ANAK KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü


BOROTIAN
P 57 9111021004150006 91110211********02 1 PRALANSIUS ALWIN KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN ARSO Belum SP Online ü
NANGGUAR KOTA
P 58 9111021702160002 91110250********05 1 PRISKILA SMAISINA ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAIGET

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 15 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

58 9111021702160002 91110269********02 2 FILADELFIA ANDREA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KEMO TAIGET
R 59 9111021902090002 91110250********01 1 RAIBA, S.PD KEPALA KEL. KOMPLEKS SMP NEGERI Sudah, pindah ü
1 ARSO keluar

73171742********02 2 NUNU DESWITA FAMILI LAIN KOMPLEKS SMP NEGERI 1 Sudah, pindah ü
PAINTU ARSO keluar

91710504********03 3 HARMIDON PAINTU KOMPLEKS SMP NEGERI 1 Sudah, pindah


ARSO keluar
R 60 9111020702110011 91110268********01 1 REGINA BOROTIAN KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
KOTA

91110204********01 2 ALFREDO ESTEVAN ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
TUAMIS KOTA

91110247********03 3 FREDERICH MTUAMIS ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
KOTA

91110215********04 4 NICHOLINE V TUAMIS ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
KOTA

91110253********07 5 GREACHIO TUAMIS ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
KOREY KOTA
R 61 9111021202090031 91110228********01 1 REGNA BOROTIAN KEPALA KEL. PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110243********01 2 MARGARETHA TUAMIS ANAK PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110207********01 3 FREDERICH M.TUAMIS ANAK PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110251********01 4 BARBARA TUAMIS ANAK PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110204********01 5 ALFREDO STEVAN ANAK PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

91110252********04 6 LODOWINA M. TUAMIS ANAK PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110213********01 7 VICTOR MAICKEL MENANTU PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü


RAIWAKI

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 16 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

61 9111021202090031 91110252********02 8 FERONIKA TUAMIS FAMILI LAIN PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü

R 62 9111020102180003 91710517********08 1 RONAL KEPALA KEL. ARSO 7 Belum SP Online ü

R 63 9111020809150011 91110220********04 1 ROTAX DENITIUS KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
WENDA
S 64 9111020911180001 91110214********01 1 SALVIUS SABANI KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAFOR

91110269********01 2 ELISABETH DIVIA ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAFOR
S 65 9111020702190007 73711005********13 1 SAMSUL KEPALA KEL. JL INGNASIUS ARSO Belum SP Online ü
KOTA

73711055********03 2 MARLINA ISTRI JL INGNASIUS ARSO KOTA Belum SP Online ü

73711055********02 3 AZMYA SHAKILA ANAK JL INGNASIUS ARSO KOTA Belum SP Online ü


SAMSUL

73711021********03 4 ASYAM SHUAN ANAK JL INGNASIUS ARSO KOTA Belum SP Online ü


SAMSUL

73711060********02 5 ATSILA SYAFIQAH ANAK JL INGNASIUS ARSO KOTA Belum SP Online ü


SAMSUL
S 66 9111022604190011 91710203********02 1 SAMSUL BAHRI KEPALA KEL. JL. TRANS - ARSO KOTA Belum SP Online ü

S 67 9111021610170012 91710441********02 1 SARA OYAITOUW KEPALA KEL. ARSO KOTA PIR 5 MUR II Belum SP Online ü

S 68 9111021709150001 91031319********01 1 SEMUEL DATU KEPALA KEL. KOMPLEX SD. ARSO Belum SP Online ü
PANGALA' KOTA

91110208********04 2 AGUS ARIANTO ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'

91110265********03 3 IMELIA DATU ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'

91110248********01 4 DEWI KURNIASHI ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 17 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

S 69 9111022311150022 91110229********02 1 SEPTINUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
BENEDIKTUS
BOROTIAN

91110260********02 2 ELISABETH RUAMBA ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110221********02 3 HUBERTUS BOROTIAN ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

S 70 9111022011150006 91110220********01 1 SERFASIUS KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
BOROTIAN

91110255********01 2 LEWERICE T. GIRYAR ISTRI KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110261********02 3 MARINCE A. ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü


BOROTIAN
S 71 9111021809080007 91110215********03 1 SERUASIUS SERVO KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü
TUAMIS

91110261********02 2 SERAVINA NAUYAGIR ISTRI JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110228********01 3 WELLYBRODUS ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü


TUAMIS

91110242********01 4 TEKLA ELSINA ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü


YULIANTI NANGGUAR

91110208********01 5 PETRUS CANEL ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü


TUAMIS

91110211********01 6 ALWIN TUAMIS ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü

S 72 9111021202090048 91110214********01 1 SIPRIANUS TAIGET KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110244********04 2 TRESIA NAUYAGIR ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110248********01 3 MAGDALENA. D. ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAIGET

91110241********01 4 ANTONIA TEVYE ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TAIGET

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 18 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

72 9111021202090048 91110256********04 5 LORENSIA DEMYERIT ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAIGET
S 73 9111021801190003 91030268********04 1 SITI KHOTIMAH KEPALA KEL. SWAKARSA JALUR 2 Belum SP Online ü

S 74 9111022901100005 91110255********01 1 SRI LESTARI KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN NO.20 Belum SP Online ü
ARSO KOTA

91110242********01 2 FRISCA ARDHIA ANAK JL. TRANS IRIAN NO.20 Belum SP Online ü
PRAMESTI SUKOCO ARSO KOTA

91110220********01 3 RAMA IRJAYANTO ANAK JL. TRANS IRIAN NO.20 Belum SP Online ü
PUTRA SUKOCO ARSO KOTA
BOROTIAN
S 75 9111020812170002 91031360********01 1 SRI RAHAYU KEPALA KEL. KOMPLEX SD. ARSO Belum SP Online ü
KOTA

91031363********01 2 FRANSISCA JUANITA ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'
S 76 9111021501160001 91110213********01 1 STANISLAUS JOHN KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TUAMIS

91110244********03 2 MARTAPHINA YAUNG, ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


AMKL

91110216********01 3 PORTO MAURITS ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

91110269********05 4 FRANSISKA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


DEMBETKET TUAMIS

91110205********02 5 EVER RIFELINO ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


TUAMIS

91110201********01 6 DANIELLO VICKLY CUCU KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü


KRISTANTO
MANYAKORI
S 77 9111022707150002 91110205********03 1 SUKIRMAN DALA KEPALA KEL. JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110261********02 2 JUNI TUTI ISTRI JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 19 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

77 9111022707150002 91110225********01 3 KHAIRAN UMAR ALI ANAK JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110218********02 4 ILHAM A LAO FAMILI LAIN JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110208********03 5 ABDULLAH DUL AZIS FAMILI LAIN JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110227********01 6 ABDUL HAMID UMAR FAMILI LAIN JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110220********02 7 YUSMAN LEKO FAMILI LAIN JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

91110220********01 8 SITO BIMUSU FAMILI LAIN JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü

S 78 9111021009080011 91110223********01 1 SYOFIAN HOUB KEPALA KEL. KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü
KOTA

91110252********02 2 DERLIANA HARAHAP ISTRI KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü


KOTA

91110211********06 3 MUHAMMAD HERI ANAK KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü


DALIMUNTHE KOTA

91110214********02 4 GANDA MARINGOT FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü
MUNTHE KOTA
T 79 9111021811160001 91110263********02 1 TRIFERA DEDA KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü

V 80 9111020807130001 91110241********01 1 VERONIKA M.K. KEPALA KEL. KOMP. PERUMAHAN Belum SP Online ü
TINIYAP GURU SMP N. I ARSO

91110213********02 2 ALVINNO ANGELLO ANAK KOMP. PERUMAHAN Belum SP Online ü


MARIO TINIYAP GURU SMP N. I ARSO
Y 81 9111022310180012 91710216********05 1 YERMIA ISMAIL KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
RUMANSARA
Y 82 9111022102180003 91710511********06 1 YOHOSUA DANIEL KEPALA KEL. KEEROM ARSO KOTA Belum SP Online ü
PATTIRANE

91710541********04 2 SARI FISSY JUMADI ISTRI KEEROM ARSO KOTA Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 20 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

82 9111022102180003 91710531********01 3 NATHANIEL JUANDA ANAK KEEROM ARSO KOTA Belum SP Online ü
PATTIRANE
Y 83 9111021501080024 91110227********01 1 YONAS GIRBES KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110242********02 2 PANDORA TIRSA ISTRI ARSO KOTA Belum SP Online ü


PATTIPEME

91110262********02 3 DESY NATALIN GIRBES ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110210********01 4 STEVANUS G.GIRBES ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

91110246********01 5 OKTOFINA SOGAIN ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü


GIRBES

91110210********02 6 EFANDER K. GIRBES ANAK ARSO KOTA Belum SP Online ü

Y 84 9111020705100003 91110229********01 1 YOSIAS LODWIK KEPALA KEL. JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA

91110246********02 2 MAKDALENA YULAN ANAK JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
SENJANA RUWAYARI KOTA

91110269********02 3 MARZYANDA KARORIN ANAK JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA

91110265********01 4 GUSTIANA DELVINA ANAK JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA

91110248********03 5 MARLIN P. S FAMILI LAIN JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 21 dari 21
IV.B DAFTAR PENDUDUK KONFIRMASI PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang perlu konfirmasi dari Blok IV.A SP2020-DP2 dan Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA [ 20 ] KEEROM KECAMATAN [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
No. Kartu No. Urut
Status Hubungan Jenis HASIL KONFIRMASI Jika NIK
Jenis
Urut
Keluarga NIK Anggota NAMA Dalam Keluarga
Kelamin Tanggal Lahir ( dd / mm / yyyy ) tidak terisi,
Keluarga Keluarga Kelamin Laki-laki Perempuan Tanggal Bulan Tahun NIK alasannya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Keterangan
Kolom 14. Jika NIK tidak terisi, alasannya: (1) Dokumen hilang/rusak (2) Belum/tidak punya KK/KTP (3) KK/KTP ada di tempat lain

Bila ada jenis kelamin yang tidak sesuai, maka anggota keluarga yang ada di Blok IV.A harus disesuaikan jenis kelaminnya pada Kolom (13) dan Kolom (14)
- Jika laki laki, maka centang (√) Kolom (13) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (14).
- Jika perempuan, maka centang (√) Kolom (14) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (13).

IV.B Halaman 1 dari 1


IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di
No
No. Kartu No. Urut salah satu kolom Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS salah satu kolom Nomor
Jika memiliki, Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut
Keluarga Keluarga
Anggota
Keluarga
NAMA Apakah memiliki
tuliskan NIK Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah)
Ada, alamat Ada, alamat Jenis Kelamin
Bangunan
e-KTP/NIK KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini Perempuan
Ya Tidak -laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
Jika Blok IV.C d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
halaman terakhir e. Jumlah (c+d)

Halaman .... dari ....


IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di
No
No. Kartu No. Urut salah satu kolom Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS salah satu kolom Nomor
Jika memiliki, Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut
Keluarga Keluarga
Anggota
Keluarga
NAMA Apakah memiliki
tuliskan NIK Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah)
Ada, alamat Ada, alamat Jenis Kelamin
Bangunan
e-KTP/NIK KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini Perempuan
Ya Tidak -laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
Jika Blok IV.C d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
halaman terakhir e. Jumlah (c + d)

Ketentuan pengisian Blok IV.C baris d halaman terakhir:


1. Salin Blok IV.A baris c kolom (9) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (10) halaman terakhir.
2. Salin Blok IV.A baris c kolom (10) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (11) halaman terakhir.
3. Salin Blok IV.A baris c kolom (12) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (12) halaman terakhir.
4. Salin Blok IV.A baris c kolom (13) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (13) halaman terakhir.
5. Salin Blok IV.A baris c kolom (14) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (14) halaman terakhir.
Jika data penduduk tambahan/penduduk baru lebih dari 12, maka gunakan lembar SP2020-DP2 Blok IV.C Tambahan

Halaman .... dari ....


V. DATA PENDUDUK YANG MENINGGAL PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang meninggal baik dari Blok IV.A maupun Blok IV.C di SLS tersebut
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100

No. Urut Tanggal Meninggal Apakah ada surat/akta


No Urut (MM - YYYY) kematian
No.
Keluarga
Anggota NAMA
Keluarga Bulan Tahun Ya Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jika data penduduk yang meninggal lebih dari 15 orang, maka gunakan lembar SP2020-DP2 Blok V Tambahan .............................., ......... September 2020
Ketua/Pengurus SLS/non SLS Mengetahui,
RT 001 RW 001 Koordinator Sensus Kecamatan

(.................................................................) (.................................................................)

Halaman .... dari ....


SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................

Jabatan : Ketua RT/RW/Dusun/Lingkungan/Jorong(*) ..........

..................................................................................

Desa/Kelurahan (*) : ..................................................................................

Kecamatan : ..................................................................................

Kabupaten/Kota : ..................................................................................

Provinsi : ...................................................................................

No. Telp/HP : ...................................................................................

yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Memberikan tanggung jawab sepenuhnya kepada:

Nama : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

No. Telp/HP : ...................................................................................

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk melaksanakan serangkaian kegiatan pelaksanaan lapangan Sensus Penduduk 2020 (SP2020)
yang dilakukan Badan Pusat Statistik sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan mengisikan data
kependudukan yang ada pada wilayah kami dengan jujur serta penuh tanggung jawab sesuai kondisi
yang sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ...... September 2020


Pihak Kesatu Pihak Kedua

(_________________________) (____________________________)

*coret yang tidak sesuai

Anda mungkin juga menyukai