REPUBLIK INDONESIA
b. Jumlah Penduduk yang ada, tetapi alamat KTP/KK tidak di SLS/non SLS
103. Kecamatan ARSO 0 4 0 ini Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (11) Halaman Terakhir
ARSO KOTA c. Jumlah Penduduk yang sudah tidak ada di SLS/non SLS ini
104. Desa/Kelurahan *) 0 1 1
Petunjuk : Salin dari Blok IV.A Baris c Kolom (11) Halaman Terakhir
105. Nama SLS/Non SLS RT 001 RW 001 Nama SLS / Non SLS di
d. Jumlah Penduduk yang meninggal
lapangan : Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (12) Halaman Terakhir
/ /
III. CATATAN
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) s.d Kolom (8) & Isi di salah s atu kolom nya sa ja.
Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP2. Kolom (5) dan Kolom (6) Jika memiliki e-KTP/NIK, beri tanda centang ( ) pad a kolom (5). Jika tidak memiliki, beri tanda
Kolom (13) s.d Kolom (14)
centang ( ) pad a kol (6).
Kolom (15) Tata cara pen gisian sama den gan kolom (15) Blok IV.A.
1. Tentukan rumah pertama yang terletak d i uj ung barat daya S LS, atau di pojok kiri bawah
Peta SP202 0-WS, jika tida k memungkinkan se su aika n d engan kondisi di lapang an.
Kolom (15) 2. Ber i tanda titik se sua i po sisi rumah te rse but pa da P eta SP 202 0-WS dan beri nomor urut 1. Informasi ini diperoleh da ri Blok IV.A dan IV.C k olom (12).
3. Identifikasi sia pa pengh uninya dan ca ri n amanya d i Dafta r S P202 0-DP2, lalu salin nomor urut Jika ketua/pengurus SLS tidak m emiliki inf ormas i kema tia n, mak a P etuga s S ens us me lak uk an konfirmas i ke anggota kelua rga
di peta ke kolom (15) nomor uru t bangu nan.
4. Lan jutkan ke rumah seb elahnya dan ber i no mo r ur ut 2,3, dan seterusnya. Kolom (2) Sali n nomor urut ke luarga ber dasarkan info rma si di Blok IV.A atau IV.C kolom (1).
Sali n nomor urut a nggota kelu arga b erdasarkan informasi di B lok IV .A kolom (4) atau B lok IV.C
Kolom (3) kolom (3).
Sali n nama pendu duk mening gal b erdasarkan info rmasi pada Blok IV.A kolom (5) atau B lok IV.C
Pada kolom (8) s.d (14), jika kotak terisi blok hitam, maka tidak perlu dikonfirmasi. Kolom (4)
kolom (4).
Kolom (1) s.d Kolom (7) Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP2. Isikan bulan dala m dua angka dan tahu n de ngan empat ang ka pada kota k yan g di sed iaka n.
Kolom (5) dan Kolom (6) Contoh: jika mening gal bu lan Sep tembe r ta hun 201 9, maka isika n 09 pad a ko tak bu lan dan
201 9 pad a kota tah un.
Kolom (8) dan Kolom (9) Pilih salah satu d an beri tan da cen tan g p ada ko lom (8) atau (9) sesuai hasil konfirmasi.
Isik an sta tus k epe milikan akta kem atian ya ng diterbitka n ole h Dinas Dukcapil atau surat
Kolom (10) s.d Kolom (12) Isikan tangga l, bula n d an tah un lahir se sua i h asil konfirmasi. kem atian dari RT/RW/kelurahan/rum ah sak it.
Kolom (7) dan Kolom (8) Jika memiliki akta/surat kematia n isikan tanda ce nta ng ( ) pad a kolom (7) (Ya). Jika tid ak
memiliki, isika n tand a centang ( ) pad a kolom (8) (Tidak).
Kolom (13) Isikan NIK sesuai hasil kon firmasi.
Jika NIK tidak ter isi, kode pada kolom (14) sesuai alasan:
Kolom (14)
1. Dokumen hilang/rusak; 2. Belu m/tidak pu nya K K/KTP; 3. KK atau KTP ada di tempa t lain.
1. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.A pada kolom (9) s.d (14)
a. Jumlah tanda centang ( ) yang ada di halaman tersebut.
pada halaman ini 2. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.C pad a kolom (10) s.d (14)
yang ada di halaman tersebut.
Isikan nomor urut keluarg a pada bar is Ke pala Kelu arga melan jutkan no mor urut te rakhir pada B lok b. Jumlah tanda centang ( ) 1. Sali n ju mla h tand a centang ( ) dari ha laman seb elumnya (ambil dari bar is c ha laman
Kolom (1) IV.A. pada halaman sebelu mnya).
sebelumnya (baris c 2. Jika ha laman terseb ut merupa kan ha laman pertama maka isian di b aris b ini ada lah 0 untuk
Kolom (2) halaman sebelumnya) semua kol om.
Kolom (3) 1. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (9) s.d (14) pad a
c. Jumlah tanda centang ( ) blok IV.A. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
sampai halaman ini (a+b) 2. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (10) s.d (14) pad a
Kolom (4) blok IV.C. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di salah
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki-
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
9171051805100021 91710504********03 3 HARMIDON PAINTU FAMILI LAIN GANG KAIROS BLOK B Sudah, pindah ü
NO.84 keluar
9171020301120011 91710251********04 6 FEBRIYANI ABODA ANAK JL. RAYA KEEROM Sudah, tinggal di ü
SLS ini
A 2 9111021802190007 91110218********01 1 AGUSTINUS KYAWOT KEPALA KEL. KAMPUNG KWIMI Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
14050312********05 2 SIGIT HARYANTO FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü
KOTA
A 6 9111022009170006 91110211********01 1 ANTONIUS MOYAO KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
A 7 8203052304083391 82030528********01 1 ANTONIUS SUBANG KEPALA KEL. JL.BATU KOTA Sudah, tinggal di ü
SLS ini
A 8 9111021001080159 91110206********04 1 ANWAR S. KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN, ARSO Belum SP Online ü
KOTA
91110229********04 2 ARWIN ANWAR ANAK JL. TRANS IRIAN, ARSO Belum SP Online ü
KOTA
91110216********03 3 AGUSTIAWAN FAMILI LAIN JL. TRANS IRIAN, ARSO Belum SP Online ü
RIVALDY KOTA
A 9 9111022711150008 91110201********01 1 ARIUS DEREK. KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOWYAGIR
91110249********01 5 KETERINA ITUNGKIR FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
B 11 9111020910090001 91110204********01 1 BILLY ADOLOF KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NAUYAGIR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
11 9111020910090001 91110268********01 3 FRANSISKA YASINTA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NAUYAGIR
D 13 9111020803180008 91110217********01 1 DEMAS G DEDA KEPALA KEL. KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
91110209********05 6 JULYVER SAWERI FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
91110217********01 7 IMANUEL A LEXANDER FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
FELLE
91110257********02 8 MEIKE FERDERIKHA FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
DEDA
D 14 9111020906090004 91110201********04 1 DEMIANUS NOUYAGIR KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
14 9111020906090004 91110255********01 2 ELISABET GIRBES ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110230********01 7 PAUL YAFET SION ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOUYAGER
D 15 9111021603160001 91110229********02 1 DEMIANUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
THARSISUS ROY
BOROTIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
E 17 9111020411150003 91110205********04 1 EDISON EWIS KEPALA KEL. KAMPUNG SAWA BUM Belum SP Online ü
DISTRIK ARSO KOTA
E 18 9111021606170001 91110267********01 1 ESTER HANASBEY KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110201********02 2 EBIT KEIS RONALDO ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAFOR
E 19 9111021208090004 91110269********01 1 EVA GIRBES KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
F 20 9111020411150002 91110202********03 1 FENCIUS BONG KEPALA KEL. KAMPUNG SAWA BUM Belum SP Online ü
DISTRIK ARSO KOTA
F 21 9111021210180001 91710165********03 1 FENY JULIANA KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
MABRUARU
F 22 9111021701190002 91110224********05 1 FERDINANA KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOWYAGIR
F 23 9111021402120009 91110211********02 1 FERDINAND KEPALA KEL. JL. J. FRANKEMOLEN - Belum SP Online ü
BONAVENTURA ARSO KOTA
TUAMIS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
24 9111021105150001 91110245********02 3 YOHANA JISHELAURA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NUHUNG
91110226********01 6 SEM BIL NOUYAGIR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110202********03 7 ALVA BEWA MACXIN ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
NOWYAGIR
F 26 9111023003150010 91110201********27 1 FRANSISCUS TAFOR KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110248********02 3 ANNA SUSANA TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
26 9111023003150010 91110245********02 6 ADOLVINA G. TAFOR ANAK KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110201********34 9 YOHANIS P. TAFOR FAMILI LAIN KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
F 27 9111020611170004 91110213********07 1 FRENGKI BOROTIAN KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110268********01 2 VERO ROSITA TUAMIS ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110250********01 3 ARABIA SINTIA PRAYS ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
BOROTIAN
H 30 9111021706100002 91110224********02 1 HANS PITER SUMEL KEPALA KEL. JL. FRANGKENMOLEN- Belum SP Online ü
ARSO KOTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
91110241********01 3 DINDA TYARA KYEZHA ANAK JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü
91110213********01 6 ANDRI AHMAD YUSUF, FAMILI LAIN JL. TRANS IRIAN Belum SP Online ü
ST
H 32 9111022901100008 91110205********02 1 HENDRIKUS TAIGAT KEPALA KEL. KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
I 33 9111022604190010 91710128********06 1 IKSAN KEPALA KEL. JL. TRANS ARSO KOTA Belum SP Online ü
I 34 9111021902190007 91110247********05 1 IDA NGUTRA KEPALA KEL. DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110204********01 5 MAX ZET RIFALDO ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü
TUAMIS
91110204********02 7 ZET MAX RIFAL ANAK DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü
TUAMIS
91110241********37 9 YUNICE BARIAS FAMILI LAIN DESA ARSO KOTA Belum SP Online ü
I 35 9111020702190005 91090955********02 1 ILA SUNDAWATI KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
I 36 9111021201080009 91110205********01 1 IMAM GHOZALI KEPALA KEL. ASRAMA POLSEK ARSO Belum SP Online ü
91110267********01 4 AISYAH CAHYA DEWI ANAK ASRAMA POLSEK ARSO Belum SP Online ü
I 37 9111020709150001 91110209********01 1 ISRAEL NISA RICKO KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KARAY
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
37 9111020709150001 91110225********01 2 ALDO LUKSANDRE FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KARAY
91110261********01 3 BERNITA LIANA KARAY FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110215********01 4 VICTOR MARSELINO FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KARAY
J 38 9111020509110003 91110206********02 1 JECKI AURELIUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAFOR
91110242********04 2 DINA MARIANA GIAY ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
39 9111021501090004 91710527********01 7 SAHALA MORLAND JL.TRANS PAPUA ARSO Sudah, perlu data
INFANTRI KOTA ulang
TAMPUBOLON
J 40 9111022504190010 91030156********01 1 JOANE JENIE ANSAKA KEPALA KEL. JL. TRANS - ARSO KOTA Belum SP Online ü
K 41 9111020210170005 91110210********01 1 KAREL ROBERT MAY KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110255********03 3 MEY MELISA TAFOR ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
L 45 9111020305110001 91110201********19 1 LA DASIMU KEPALA KEL. KOMPLEX SMP NEGERI 1 Belum SP Online ü
ARSO
L 46 9111022711150011 91110201********04 1 LASARUS S. TAIGET KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110201********49 2 BERNARD GIRBES FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110225********03 3 FALENTINO GIRBES FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110245********04 4 YOHANA TUAMIS FAMILI LAIN KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
M 50 9111020803180009 91110201********04 1 MEYLAN STEVENSON KEPALA KEL. KOMPLEKS SMPN 1 ARSO Belum SP Online ü
KMUR
91110260********02 2 SUZANA IMELDA YOKU ISTRI KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
91110213********01 4 YAN SIBIAR ORANG TUA KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
N 53 9111022308080002 91110201********32 1 NORBERTUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
BOROTIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
P 56 9111020102100003 91110201********35 1 PIUS BOROTIAN KEPALA KEL. KAMP.ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
58 9111021702160002 91110269********02 2 FILADELFIA ANDREA ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
KEMO TAIGET
R 59 9111021902090002 91110250********01 1 RAIBA, S.PD KEPALA KEL. KOMPLEKS SMP NEGERI Sudah, pindah ü
1 ARSO keluar
73171742********02 2 NUNU DESWITA FAMILI LAIN KOMPLEKS SMP NEGERI 1 Sudah, pindah ü
PAINTU ARSO keluar
91110204********01 2 ALFREDO ESTEVAN ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
TUAMIS KOTA
91110247********03 3 FREDERICH MTUAMIS ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
KOTA
91110215********04 4 NICHOLINE V TUAMIS ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
KOTA
91110253********07 5 GREACHIO TUAMIS ANAK JL. TRANS IRIAN - ARSO Belum SP Online ü
KOREY KOTA
R 61 9111021202090031 91110228********01 1 REGNA BOROTIAN KEPALA KEL. PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
61 9111021202090031 91110252********02 8 FERONIKA TUAMIS FAMILI LAIN PKM ARSO KOTA Belum SP Online ü
R 63 9111020809150011 91110220********04 1 ROTAX DENITIUS KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
WENDA
S 64 9111020911180001 91110214********01 1 SALVIUS SABANI KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAFOR
S 67 9111021610170012 91710441********02 1 SARA OYAITOUW KEPALA KEL. ARSO KOTA PIR 5 MUR II Belum SP Online ü
S 68 9111021709150001 91031319********01 1 SEMUEL DATU KEPALA KEL. KOMPLEX SD. ARSO Belum SP Online ü
PANGALA' KOTA
91110208********04 2 AGUS ARIANTO ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'
91110265********03 3 IMELIA DATU ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'
91110248********01 4 DEWI KURNIASHI ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
S 69 9111022311150022 91110229********02 1 SEPTINUS KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
BENEDIKTUS
BOROTIAN
S 70 9111022011150006 91110220********01 1 SERFASIUS KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
BOROTIAN
S 72 9111021202090048 91110214********01 1 SIPRIANUS TAIGET KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
72 9111021202090048 91110256********04 5 LORENSIA DEMYERIT ANAK KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TAIGET
S 73 9111021801190003 91030268********04 1 SITI KHOTIMAH KEPALA KEL. SWAKARSA JALUR 2 Belum SP Online ü
S 74 9111022901100005 91110255********01 1 SRI LESTARI KEPALA KEL. JL. TRANS IRIAN NO.20 Belum SP Online ü
ARSO KOTA
91110242********01 2 FRISCA ARDHIA ANAK JL. TRANS IRIAN NO.20 Belum SP Online ü
PRAMESTI SUKOCO ARSO KOTA
91110220********01 3 RAMA IRJAYANTO ANAK JL. TRANS IRIAN NO.20 Belum SP Online ü
PUTRA SUKOCO ARSO KOTA
BOROTIAN
S 75 9111020812170002 91031360********01 1 SRI RAHAYU KEPALA KEL. KOMPLEX SD. ARSO Belum SP Online ü
KOTA
91031363********01 2 FRANSISCA JUANITA ANAK KOMPLEX SD. ARSO KOTA Belum SP Online ü
PANGALA'
S 76 9111021501160001 91110213********01 1 STANISLAUS JOHN KEPALA KEL. KAMPUNG ARSO KOTA Belum SP Online ü
TUAMIS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
77 9111022707150002 91110225********01 3 KHAIRAN UMAR ALI ANAK JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü
91110208********03 5 ABDULLAH DUL AZIS FAMILI LAIN JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü
91110227********01 6 ABDUL HAMID UMAR FAMILI LAIN JL.TRANS IRIAN Belum SP Online ü
S 78 9111021009080011 91110223********01 1 SYOFIAN HOUB KEPALA KEL. KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü
KOTA
91110214********02 4 GANDA MARINGOT FAMILI LAIN KOMPLEKS SMPN-1 ARSO Belum SP Online ü
MUNTHE KOTA
T 79 9111021811160001 91110263********02 1 TRIFERA DEDA KEPALA KEL. KAMP. ARSO KOTA Belum SP Online ü
V 80 9111020807130001 91110241********01 1 VERONIKA M.K. KEPALA KEL. KOMP. PERUMAHAN Belum SP Online ü
TINIYAP GURU SMP N. I ARSO
91710541********04 2 SARI FISSY JUMADI ISTRI KEEROM ARSO KOTA Belum SP Online ü
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
82 9111022102180003 91710531********01 3 NATHANIEL JUANDA ANAK KEEROM ARSO KOTA Belum SP Online ü
PATTIRANE
Y 83 9111021501080024 91110227********01 1 YONAS GIRBES KEPALA KEL. ARSO KOTA Belum SP Online ü
Y 84 9111020705100003 91110229********01 1 YOSIAS LODWIK KEPALA KEL. JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA
91110246********02 2 MAKDALENA YULAN ANAK JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
SENJANA RUWAYARI KOTA
91110269********02 3 MARZYANDA KARORIN ANAK JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA
91110265********01 4 GUSTIANA DELVINA ANAK JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA
91110248********03 5 MARLIN P. S FAMILI LAIN JL. TRANS PAPUA - ARSO Belum SP Online ü
RUWAYARI KOTA
Keterangan
Kolom 14. Jika NIK tidak terisi, alasannya: (1) Dokumen hilang/rusak (2) Belum/tidak punya KK/KTP (3) KK/KTP ada di tempat lain
Bila ada jenis kelamin yang tidak sesuai, maka anggota keluarga yang ada di Blok IV.A harus disesuaikan jenis kelaminnya pada Kolom (13) dan Kolom (14)
- Jika laki laki, maka centang (√) Kolom (13) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (14).
- Jika perempuan, maka centang (√) Kolom (14) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (13).
Jika data penduduk yang meninggal lebih dari 15 orang, maka gunakan lembar SP2020-DP2 Blok V Tambahan .............................., ......... September 2020
Ketua/Pengurus SLS/non SLS Mengetahui,
RT 001 RW 001 Koordinator Sensus Kecamatan
(.................................................................) (.................................................................)
Nama : ..................................................................................
..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................
Provinsi : ...................................................................................
Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Untuk melaksanakan serangkaian kegiatan pelaksanaan lapangan Sensus Penduduk 2020 (SP2020)
yang dilakukan Badan Pusat Statistik sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan mengisikan data
kependudukan yang ada pada wilayah kami dengan jujur serta penuh tanggung jawab sesuai kondisi
yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(_________________________) (____________________________)